Заполнение стоматологической карты пародонтит — Добрый доктор

Генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения

Жалобы при обращении: кровоточивость десен при чистке зубов и откусывании твердой пищи, подвижность зубов, гноетечение, неприятный запах изо рта.

Анамнез заболевания:

первые признаки заболевания появились 26 лет назад (в1981г): кровоточивость десен. После проведенного лечения – закрытый кюретаж, вакуум-терапия – положительный эффект. Наблюдается у врача-пародонтолога, лечение проходит один раз в год.

Анамнез жизни:

родилась в Омске, росла и развивалась соответственно возрасту, от сверстников не отставала. Окончила 10 классов, получила высшее образование. В настоящее время находится на пенсии.

Вирусный гепатит, туберкулез, венерические болезни отрицает.

Аллергологический анамнез не отягощен. Питание 3 раза в день, регулярное, витаминизированное. Чистит зубы 2 раза в день зубной пастой «Blend-a-med», «Colgate» жесткой щеткой.

Находится на диспансерном учете по поводу артериальной гипертензии.

Ранее перенесены операции по поводу фибромиомы, катаракты левого глаза, удаление зубов (4).

Заболевание пародонта отмечает у своего отца.

Стоматологический статус:

Симметрия лица не нарушена. Полное смыкание губ (ротовое дыхание отсутствует). Открывание рта в полном объеме. Высота нижнего отдела не снижена. Углы рта не опущены, симметричны, ротовая щель обычных размеров, губы правильной формы.

Красная кайма губ без видимой патологии. Подбородочные и поднижнечелюстные л/у не пальпируются. Прикрепление уздечек в норме. Язык правильной формы, подвижный, безболезненный.

Твердое небо готической формы, рельеф выражен, слизистая оболочка твердого и мягкого неба бледно-розовая, без изменений. Запах изо рта. Межзубная и маргинальная десна слегка гиперемирована, плотная, при зондировании кровоточит. Положительная проба Шиллера-Писарева.

При помощи градуированного пародонтологического зонда определены пародонтальные карманы зубов на верхней и нижней челюсти. На зубах определяется небольшое количество мягкого налета. Определяется наличие над- и поддесневого зубного камня. Индекс Грина-Вермильона налета = 0.46, камня = 0.26. Индекс CPITN = 2.0.

Мостовидный протез с 27 по 24, с 37 по 35.

Целостность зубных рядов нарушена, отсутствуют 26, 25, 36, 45.

Верхняя челюсть в форме полуэллипса, нижняя – параболы. Прикус патологический.

Клинический диагноз:

Основой: Генерализованный пародонтит средней степени тяжести, стадия обострения.

Сопутствующий: Артериальная гипертензия в стадии декомпенсации.

Результаты рентгеновских исследований:

На панорамной рентгенограмме определяется деструкция по смешанному типу с преобладанием вертикального типа деструкции, сопровождающейся уменьшением высоты межальвеолярных перегородок на 1 /3,½ длины корня в области 11, 22, 47, 46, 43, 42, 32, 34, 35; наличие костных карманов. В теле челюсти очаги остеопороза с очагами остеосклероза. Структура ткани крупно- и среднепетлистая.

Дифференциальный диагноз:

Отличительными признаками гингивита являются:

Выявляется чаще у детей и лиц молодого возраст

— наличие мягкого зубного налета, пищевых остатков, наддесневые твердые отложения

— сочетание гингивита с кариозными поражениями

— отсутствие пародонтального кармана

— отсутствие резорбции межзубных перегородок

— не выявляется деструкция костной ткани на рентгенограмме

— отсутствие пародонтальных карманов

— отсутствие воспалительных явлений в пародонте

— хорошая фиксация зубов и незначительное количество зубных отложений

— наблюдается ретракция десен и обнажение шеек зубов с образованием клиновидных дефектов

— повышенная чувствительность шеек зубов к различным раздражителям

— склеротические изменения костной ткани; на ортопантомограмме наблюдается равномерное снижение высоты межальвеолярных перегородок без нарушения целостности кортикальной пластинки, чередование очагов остеосклероза и остеопороза

— лизис всех тканей пародонта

— симметричность поражения (резцы, 1-е моляры)

— быстрое рассасывание костной ткани с образованием лакун за короткий промежуток времени

— резистентность к проводимому лечению, частое абсцедирование

— поражение других органов и систем (гемопоэтическая система, кости, кожа, слизистые оболочки)

Заключительный диагноз:

Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения, осложненный вторичной частичной адентией. Сопутствующее заболевание — артериальная гипертензия в стадии декомпенсации.

План лечения:

  1. Консультация и обследование у врача-гастроэнтеролога, при выявлении гастроэнтеропатологии – лечение.
  2. Лабораторные анализы: кровь на RW, сахар, ОАК

Местное лечение: антисептики (хлоргексидин, димексид), глюкокортикоиды в сочетании с антибиотиками, керато- и фобролитики (резорцин 20-30%, мараславин, 25%р-р хлорида цинка, 0,1%р-р новоиманина, 1%р-р йодинола). Заполнение патологических карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» в течение 7 дней.

  1. Профессиональная гигиена: снятие назубных отложений, коррекция гигиены, мотивация больной к тщательной гигиене полости рта.
  2. Хирургическое лечение: кюретаж пародонтальных карманов, гингивотомия
  3. Восстановление микрофлоры в полости рта: «Имудон».

Общее лечение: витаминотерапия (C, B1, A, E), антибиотикотерапия (родомицин, ровомицин, линкомицин), десенсибилизирующая терапия (глюконат Са, глицерофосфат Са).

  1. Физиотерапевтические мероприятия: вакуум-массаж, УВЧ-терапия.

В:Ортопедическое лечение: избирательная пришлифовка, шинирование, рациональное протезирование.

С:Поддерживающая терапия 2 раза в год.

Рекомендовано:

  1. Зубная паста LacalutActive (2 раза в сутки, в течение месяца)
  2. Полоскания Хлоргексидином 0,02% ( дважды в сутки в течение недели)
  3. Использование флоссов
  4. Зубная щетка средней жесткости

Прогнозирование эффективности проведенного лечения:

Учитывая степень тяжести и распространенность процесса, социальный статус и культурный уровень пациента можно предположить положительный результат от планируемого лечения.

Дневник:

12.03.2007

Заполнение карты исследования пародонта, анамнестической анкеты.

Инстилляция пародонтальных карманов Хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут. Назначено: метронидазол 0,25 (по 1 табл. на прием в течение 5 дней), линкомицин (по 0,5 2 раза в день в течение 10 дней)

14.03.2007

Жалобы на кровоточивость, гноетечение.

Объективно: слизистая десны отечна, гиперемирована на всем протяжении, при зондировании кровоточит. Определяется подвижность отдельных групп зубов 1-2ст, гноетечение из патологических карманов.

Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения

Лечение: Инстилляция пародонтальных карманов Хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут.

16.03.2007

Жалобы на кровоточивость, гноетечение.

Объективно: отек и гиперемия слизистой десны уменьшились, при зондировании кровоточит. Определяется подвижность отдельных групп зубов 1-2ст, гноетечение из патологических карманов.

Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения

Лечение: 47-Под мандибулярной анестезией Sol. Lidocaini 2% — 3мл удалена старая пломба, кариозная полость медикаментозно и инструментально обработана, наложена постоянная пломба по 1кл из фотополимера EsuSphere. Шлифовка, полировка. Инстилляция пародонтальных карманов Хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут. Явка 19.03.2007

19.03.2007

Жалобы пациенткой отмечается улучшение

Объективно: слизистая десны слабо отечна, не кровоточит. Определяется подвижность отдельных групп зубов 1-2ст, уменьшилось гноетечение из патологических карманов.

Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения

Снятие твердых назубных отложений инструментальным методом в области 47, 46, 43, 42. Покрытие шеек зубов фтор-лаком.

Инстилляция пародонтальных карманов Хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут.

21.03.2007

Жалобы пациенткой отмечается улучшение

Объективно: слизистая десны слабо отечна, не кровоточит. Определяется уменьшение подвижности зубов, уменьшилось гноетечение из патологических карманов.

Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения

Лечение: Снятие твердых назубных отложений инструментальным методом в области 32, 35, 37. Покрытие шеек зубов фтор-лаком.

Инстилляция пародонтальных карманов Хлоргексидином 0,02%. Аппликация карманов мазью «МетрогилДента профессиональный» на 20 минут.

23.03.2007

Объективно: слизистая естественной окраски, не кровоточит. Определяется значительное уменьшение подвижности зубов, гноетечения не определяется.

Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения

Лечение: 44, 46, 47 — под мандибулярной анестезией . Lidocaini 2% — 4мл полость клиновидного дефекта отпрепарирована по 5кл, наложена постоянная пломба из фотополимера EsuSphere. Шлифовка, полировка.

26.03.2007

Объективно: слизистая естественной окраски, не кровоточит. Определяется значительное уменьшение подвижности зубов, гноетечения не определяется.

Диагноз: Хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести в стадии обострения

Лечение: 33,34 -под инфильтрационной анестезией Lidocaini 2% — 4мл полость клиновидного дефекта отпрепарирована по 5кл, наложена постоянная пломба Vetrimer. Шлифовка, полировка.

Исход: при соблюдении рекомендаций исход благоприятный.

Занятие №10. тема занятия: заполнение амбулаторной карты пациента на приеме у врача-стоматолога-ортопеда.ролевая игра «ведение амбулаторной карты стоматологического

Тема занятия: Заполнение амбулаторной карты пациента на приеме у врача-стоматолога-ортопеда.Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного» (интерактивные методы).

Значение изучения темы: Овладение навыками обследования и логического обоснования диагноза заболеваний зубочелюстной системы, проведение дифференциальной диагностики, определение прогноза заболевания, составление плана лечения больных, овладение основными мануальными навыками при проведении ортопедического лечения, необходимых для профессиональной деятельности врача стоматолога-ортопеда.

Цели обучения:

Формирование у студентов общекультурных и профессиональных компетенций:

способность и готовность к логическому и аргументированному анализу, к публичной речи, ведению дискуссии и полемики, к редактированию текстов профессионального содержания, к осуществлению воспитательной и педагогической деятельности, к сотрудничеству и разрешению конфликтов, к толерантности (ОК-5);

способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые аспекты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК-8);

способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3);

способностью и готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную, административную, гражданско – правовую, уголовную ответственность (ПК-4);

способностью и готовностью к работе с медико-технической аппаратурой, используемой в работе с пациентами, владеть компьютерной техникой, получать информацию из различных источников, работать с информацией в глобальных компьютерных сетях; применять возможности новых современных информационных технологий для решения профессиональных задач (ПК-9).

Учебная цель:

– знать понятия артикуляции, окклюзии, прикуса, виды и признаки окклюзии, классификацию прикусов;

– уметь определять виды прикуса, фиксировать положение челюстей в состоянии центральной окклюзии;

-иметь представление о «трехпунктном контакте».

Место проведения практического занятия: стоматологическая поликлиника КрасГМУ, фантомный класс ортопедической стоматологии, зуботехническая лаборатория.

Структура содержания темы:

Аннотация темы:

Медицинская документация – это система, учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой медицинской помощи, а также деятельность лечебно-профилактических учреждений.

В условиях государственного характера здравоохранения эта система является обязательной и универсальной, так как только она осуществляет и обеспечивает количественный и качественный учет лечебно-диагностической и профилактической работы всех медицинских учреждений и позволяет проанализировать эту работу. Каждая форма медицинских документов едина для всей страны, вводится в действие Министерством здравоохранения.

История болезни(амбулаторная карта пациента) – это важнейший первичный учетный документ, предназначенный для фиксации наблюдений за состоянием пациента до лечения и после, служит основой для дальнейших врачебных действий. Если возникают вопросы, медицинского или юридического характера, тут проявляется другая сторона истории болезни пациента.

Она становится юридическим документом, на основании которого формируется представление о том или ином пациенте, о процессе его лечения, о действиях и даже о намерениях врача в ходе лечебно-диагностического процесса. Именно такое комплексное представление об истории болезни и должно формироваться у любого студента медицинского ВУЗа, который только начинает познавать клиническую медицину.

Наверняка любой учащийся знает, насколько сложным, порой, является процесс написания и ведения истории болезни того или иного пациента. Причем, самый простой этап при ее написании – это опрос пациента. А вот самый сложный – это обоснование диагноза и план лечения.

Стоматологические истории болезни имеют ряд отличительных особенностей от общепринятой схемы составления истории болезни больного общесоматического профиля. Хотя, конечно, чтобы составить стоматологическую историю болезни, обязательно необходимо знать общие принципы ее составления.

Порядок заполнения истории болезни

при ортопедическом лечении пациентов

Фамилия Имя Отчество (пациента).

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики, подвижность зубов, повышенная чувствительность зубов, боли в ВНЧС, боли под базисом съемного протеза, плохая его фиксация, боли в зубе под коронкой, кровоточивость десны, неприятный запах изо рта, гноетечение, припухлость мягких тканей, нарушения вкуса и др..

Анамнез заболевания: когда появились те или иные жалобы, с чем связывает (кариес, пародонтит, пародонтоз, травма, операции и др.) проводилось ли ранее лечение, протезирование (как давно?).

Общее состояние: наличие или отсутствие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), сопутствующие заболевания (хронические заболевания; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ), аллергологический анамнез, проводились ли ранее анестезия при лечении, удалении зубов, её эффективность.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов, наличие дефектов, симметричность и тип лица (конический, обратноконический, квадратный, округлый), высота нижней трети лица, выступание подбородка, характер смыкания губ, выраженность носогубных и подбородочных складок.

Исследования ВНЧС: открывание рта (прерывистое, свободное, характер движения нижней челюсти плавный или толчкообразный, смещение нижней челюсти в сторону), наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти.

Состояния тонуса жевательных мышц и их болезненность при пальпации, состояние поднижнечелюстных лимфатических узлов их болезненность и размер при пальпации.

Осмотр СОПР: цвети и увлажненность СОПР, цвет и форма десневых сосочков.

Обследования зубов и зубных рядов:

-состояние зубов с дефектами твердых тканей (размер и топография дефекта, состояние пломб удовлетворительное или нет, ИРОПЗ, подвижность, обнажение шеек или стираемости зубов (степень), чувствительность (перкуссия, зондирование, температурная реакция) размер пародонтальных карманов);

-состояние вкладок, виниров, штифтовых конструкций (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорного зуба или протеза, обнажение шеек (степень), чувствительность), коронок, мостовидных протезов (размер, топография, состояние, соответствие прикусу, подвижность опорных зубов, обнажение шеек опорных зубов, чувствительность, стираемость жевательной или другой поверхности протезов), размер пародонтальных карманов опорных зубов;

-состояние съемных протезов (вид, целостность базиса и систем фиксаций протеза, срок эксплуатации, фиксация протеза в полости рта, баланс, соответствие границам)

Вид прикуса: фиксированный, не фиксированный; ортогнатический, прямой, бипрогнатический, прогнатический, прогенический, перекрестный, глубокий, открытый.

Состояние зубных рядов: форма, размер и топография (классификация) дефектов, вторичные деформации и перемещения зубов.

Состояние беззубых челюстей: классификация: верхней челюсти (Дойников, Курлянский, Оксман, Шредер, ), нижней челюсти (Дойников, Келлер, Курлянский,Оксман ); степень податливости слизистой по Суппле; прикрепление уздечки верхней и нижней губы, щечно-десневых тяжей.

Язык: размер (норма, микроглоссия, макроглоссия), форма (круглая, овальная, V-образная), прикрепление уздечки языка.

Дополнительные методы обследования:

описание рентгенологического обследования (внутриротовая рентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомография, прицельная рентгенография зубов)

описание диагностических моделей

исследование потери жевательной эффективности по И.М. Оксману

Диагноз – является логическим выводом, синтезом полученных субъективных и объективных данных исследования. Диагноз в ортопедической стоматологии должен отражать величину и топографию дефектов твердых тканей зубов, зубных рядов, состояние слизистой оболочки полости рта, а также сопутствующие заболевания зубочелюстной системы и осложнения.

Например: 1) дефект твердых тканей зуба (обязательного какого?), кариозного, некариозного или травматического происхождения (к некариозным заболеваниям относятся: гипоплазия эмали, клиновидные дефекты, флюороз, кислотный некроз и патологическая стираемость; травма-острая и хроническая), обязательно указывается степень разрушения коронковой части зуба. 2) частичная адентия (какой челюсти?) по Кеннеди: двусторонний концевой (I кл.), односторонний концевой (П кл.), включенный в области боковых зубов (Ш кл.), изолированный включенный во фронтальной области (1У кл.). Осложнения: травматическая окклюзия, снижающийся прикус, вторичная деформация (феномен Годона-Попова). .3) полная адентия: степень атрофии по И.М.Оксману, податливость слизистой оболочки по Суппле.

План подготовки полости рта к протезированию: санация полости рта (снятие зубных отложений, лечение зубов, удаление зубов или корней); специальная подготовка (депульпирование зубов, устранение окклюзионных нарушений, ортодонтическая подготовка, альвеолотомия, иссечение рубцов, тяжей слизистой оболочки, углубление предверия или дна полости рта).

План ортопедического лечения:

Вкладка, винир из какого материала и на какой зуб;

Штифтовая конструкция (однокорневая, разборная, каким способом изготовлена, временная, постоянная) на опорный зуб;

Одиночная коронка (из какого материала) на опорный зуб;

Мостовидный протез из какого материала, с опорами на какие зубы;

Частично съемный пластиночный протез на в/ч, н/ч, с какими зубами (пластмассовые, керамические, фарфоровые), кламмерами на какие зубы;

Бюгельный протез (шинирующий бюгельный протез) с указанием системы фиксации (литыекламмера, вид аттачменов, телескопические короноки) и на каких зубах;

Возможны другие виды конструкций с указание вида материалов, способа изготовления и опорных зубов.

Дневник – отображает дату приема пациентов, объем выполненной работы и обязательно заверяется подписью непосредсвенного руководителя.

Диспансерное наблюдение: при необходимости отмечается дату осмотра (год, месяц) последующего посещения при следующих заболеваниях: патологической стираемости, заболеваниях тканей пародонта, полной адентии и др.

Эпикриз: описывается объем ортопедического лечения (эстетика, анатомическая форма зубов, целостность зубных рядов, высота нижней трети лица, подвижность зубов), указывается в каком объеме восстановленна жевательная эффективность (по И.М, Оксману). даются рекомендации по уходу за полостью рта и пользованию протезами.

Ролевая игра «Ведение амбулаторной карты стоматологического больного»

Фамилия И.О. Иванов В.П.

Год рождения. 1991.

Жалобы в настоящий момент: нарушение жевания, эстетики.

Анамнез заболевания: Сутки назад произошел отлом коронки центрального зуба верхней челюсти при приеме пищи. Зуб лечен три года назад по поводу осложнений кариеса.

Общее состояние: вредные привычки – курит; сопутствующие заболевания – нет; гепатит, туберкулез, сифилис, ВИЧ – отрицает; аллергологический анамнез – неотягощен, анестезии ранее проводились, эффективны, без патологий.

Внешний осмотр: цвет кожных покровов – чистый; лицо – симметрично; тип лица – конический; высота нижней трети лица – не изменина; подбородок не выступает; губы смыкаются – без напряжения; носогубные и подбородочные складки – умеренно выражены; открывание рта – свободное, безболезненное; движения нижней челюсти – плавный, смещение при движении – нет.

Исследование ВНЧС: наличие хруста, щелканья, шумов в ВНЧС при движении нижней челюсти не регистрируются, жевательные мышцы при пальпации – безболезненны, поднижнечелюстных лимфатические узлы при пальпации безболезненны, не увеличены.

Осмотр СОПР: слизистая бледно розового цвета, умеренной влажности, десневые сосочки – в норме.

Обследования зубов и зубных рядов:

– интактные зубы без патологии, не подвижны, перкуссия, зондирование безболезненны, температурная реакция отрицательна, пародонтальные карманы – 0,1мм.

– пломбы в удовлетворительном состоянии, соответствуют прикусу, краевое прилежание – плотное.

Зубы не подвижны, перкуссиязондирование – безболезненны, температурная реакция отрицательна. ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5.

Вид прикуса: фиксированный, прямой.

Состояние зубных рядов: форма зубных рядов – элипсивидная на верхней челюсти, параболическая на нижней челюсти. Вторичных деформации – нет.

Язык: нормальноги размера, овальной формы, уздечка – в норме.

Дополнительные методы обследования:

от 5.07.2020. на внутриротовой рентгенограмме, в периапикальных тканях 21 зуба без патологических изменений, канал запломбирован до физиологического аперкса, на всем протяжении.

или по И.М. Оксману

Потеря жевательной эффективности – 3% по И.М. Оксману.

Диагноз – дефект твердых тканей зуба в результате кариса, разрушение коронки 21 на 12 поверхности, ИРОПЗ 16; 25; 26; 36; 44; 45 – 0,5; потеря жевательной эффективности 3% по И.М. Оксману.

План подготовки полости рта к протезированию не проводили.

План ортопедического лечения: культевая штифтовая конструкция на 21 зуб; одиночная металлокерамическая коронка на 21 зуб.

Дата Объем выполненной работы Подпись руководителя
5.07.2020 обследование, оформление документаций. Подготовка корня 21 зуба под культевую штифтовую конструкцию, моделирование штифтовой конструкции в полости рта воском «Лавакс», наложение временной пломбы – дентин пастой.
6.07.2020 проверка и припасовка металлической культевой штифтовой конструкции на корень 21 зуба. Мед. обработка корня и канала 21 зуба 3% перекисью водорода и жидкостью для обезжиривания каналов, воздухом; металлической культевой штифтовой конструкции – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлической культевой штифтовой конструкции в корень 21 зуба на «Fuji».
7.07.2020 под аппликационной анестезией спреем «Людоксор» введение ретракциооной нити в зубодесневую борозду 21 зуба, препарирование 21 зуба под металлокерамическую коронку. Снятие двойного оттиска с верхней челюсти «Spidex», с нижней челюсти – альгинатного оттиса «Hydrogum soft
8.07.2020 определение и фиксация центральной окклюзии.
10.07.2020 проверка и припосовка литого каркаса металлокерамической коронки на 21 зуб. Определение цвета керамической облицовки: Ivoclar – 4 А.
12.07.2020 проверка и припасовка металлокерамической коронки на 21 зуб. Мед. обработка культи 21 зуба 3% перекисью водорода, воздухом; металлокерамической коронки – 95% спиртом, воздухом. Фиксация металлокерамической коронки на 21 зуб на «Fuji». Даны совет и рекомендации по уходу за полостью рта и протезов.

Диспансерное наблюдение: пациент не нуждается, рекомендован профилактический осмотр полости рта раз в пол года.

Эпикриз: в результате ортопедического лечения дефекта твердых тканей 21 зуба восстановлена анатомическая форма, эстетика, целостность зубного ряда верхней челюсти, жевательная эффективность в полном объеме (100%).

Пациенту В.П. Иванову 1991 года рождения, даны необходимые рекомендации по уходу за полостью рта и металлокерамической коронкой на 21 зубе.

Список УИРС

1.Заполнение амбулаторной карты пациента на приеме у врача-стоматолога-ортопеда.

Оформление документов первичного больного в стоматологии.

Ортопедическая стоматология, заполнение документации1. Оформление документов первичного больного 2. Опрос (жалобы, анамнез) 3. Обследование больного Позволяет заполнить и оформить дневник по практике, а также внести ясность в заполнении медицинской карты стоматологического больного (043/у)

1.Оформление документов первичного больного.медицинская карта стоматологического больного (форма № 043 – У). наряд на изготовление ортопедической конструкции и сопроводительный документ для зубного техника. листок ежедневного листка учета работы врача – стоматолога (форма № 037/У – 88), сводная ведомость учета работы врача – стоматолога (форма № 039 – 2/У – 88). направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма № 028/У).

2.Опрос (жалобы, анамнез) в ортопедической стоматологии.1.жалобы:на нарушение конфигурации лица, на отсутствие зубов, нарушение жевательной функции, косметический дефект, нарушение речи, на болевые ощущения в области зубов, челюстей, височно–нижнечелюстного сустава, мягких тканей ротовой и околоротовой области, затрудненное открывание рта. 2.

Anamnesis vitae:перенесенные соматические заболевания, их осложнения, состояние внутренних органов, имеются ли протезы в полости рта: (да, нет), какой конструкции, продолжительность привыкания к нему, какие недостатки, срок пользования, как часто проводилось протезирование, проводилась ли ранее анестезия при лечении зубов: (да, нет), ее эффективность, были ли реакции на анестетик: (да, нет), другой лекарственный препарат (да, нет), какой препарат; наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя и наркотических веществ). 3.

Anamnesis morbi: связывает с осложнениями кариеса, пародонтита, пародонтоза, травмами, операциями и прочими причинами; зубы удалялись постепенно, одномоментно; дата последнего удаления зуба или операции на челюстно-лицевой области; лечения зубов по поводу кариеса и его осложненного кариеса; сопутствующие заболевания полости рта. 3.

Обследование больного:внешний осмотр:1. асимметрия лица (губ, щек, углов рта, носа, соотношение верхней и нижней губ). 2. изменение цвета лица. 3. рубцы, дефекты лица, возникшие после травмы или других патологических процессов. 4. тип лица (церебральный – конический, респираторный – округлый, дигестивный – обратноконический, мышечный – квадратный). 5. выраженность подбородочной и носогубных складок (умеренно выражены, сглажены, углублены). 6. характер смыкания губ (губы смыкаются без напряжения, напряжены). 7. углы рта (опущены, не опущены), имеются заеды (да, нет). 8. положение подбородка (прямое, смещен в сторону, выступает, западает). 9. высота нижней трети лица (уменьшена, увеличена, не изменена). 10. пальпация жевательных мышц (болезненна, безболезненна). 11. лимфатические узлы (пальпируются, не пальпируются, болезненные, безболезненные).

Исследование ВНЧС:1. степень открывания рта (свободное, ограниченное, болезненное, безболезненное). 2. характер движения нижней челюсти (плавное, толчкообразное). 3. наличие смещения нижней челюсти (вправо, влево, отсутствует). 4. данные пальпации головок нижней челюсти (движения головок плавные, толчкообразные). 5. данные аускультации (определяется хруст, крепитация, щелканье).

Осмотр полости рта:1. состояние слизистой полости рта (цвет, влажная, сухая, наличии патологических новообразований: полипы, рубцы, афты, эрозии, язвы и др.). 2. прикрепление уздечек, тяжей слизистой оболочки. 3. саливация (обильная, скудная, нормальная). 4. состояние гигиены полости рта хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная (по какому методу определялась – Федорову – Володкиной, Грин – Вемилиону). 5. зубная формула заполняется в обязательном порядке. 6. вид прикуса (ортогнатический, прямой, бипрогнотический, прогнатический, прогенический, глубокий, открытый, соотношение беззубых альвеолярных отростков верхней и нижней челюсти – по какому типу). 7. описание вида прикуса: а) признаки смыкания, относящиеся ко всем зубам; б) признаки смыкания передних зубов; в) признаки смыкания жевательных зубов в переднее – заднем направлении. 8. обследование зубных рядов: а) форма зубных рядов (симметричная, эллипсовидная, параболическая, трапециевидная, седловидная, ассиметрична и т.д.); б) положение отдельных зубов в зубном ряду (супраокклюзия, инфраокклюзия, тортоположение, скученность зубов, оральный и вестибулярный наклон или смещение); в) деформация зубных рядов (классификация Е. И.

Гаврилова и В.А. Пономаревой). 9. обследование зубов (форма, цвет, состояние твердых тканей: поражение кариесом, гипоплазия, флюороз, клиновидные дефекты, патологическая стираемость (компенсированная, декомпенсированная, вертикальная, горизонтальная, смешанная, генерализованная, локализованная – 1, 2, 3, 4 степени, наличие необычных фасеток, кратерообразные углубления на жевательной поверхности), острые края, какие зубы блокируют движения нижней челюсти, наличие пломб, их состояние). 10. обследование пародонта: а) состояние десны (воспаление, атрофия, гипертрофия, отек, стоматит, свищи, рубцы, тяжи); б) оценка десневого или пародонтального кармана (глубина, гноетечение); в) распространенность процесса; г) устойчивость зубов; д) соотношение внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей зубов; е)гингивальный и пародонтальные индексы, одонтопародонтограмма. 11. количество антагонирующих пар зубов (фиксированный, не фиксированный прикус) 12. характеристика дефектов зубных рядов (вид – концевой, протяженность – малый, средний, большой, локализация – в переднем, боковом отделе зубного ряда). 13. характеристика формы альвеолярного отростка по А.

Эльбрехту, при 1 – 2 классах дефектов зубных рядов по Кеннеди. Исследование полости рта при полном отсутствии зубов.1. состояние беззубого альвеолярного отростка верхней челюсти. 1.1 Характер и степень атрофии.Классификация атрофии верхней челюсти (по Шредеру): 1-й тип: хорошо выраженный альвеолярный гребень, бугры верхней челюсти, высокий нёбный свод.

Переходная складка и места прикрепления мышц распо­ложены относительно высоко. 2-й тип: наблюдается средняя степень атрофии альвеолярного гребня и бугров верхней челюсти, нёбный свод четко выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного гребня. 3-й тип: значительная атрофия костной ткани, альвеолярный гребень и бугры отсутствуют, нёбо плос­кое, низкое прикрепление уздечки и переходной склад­ки. Классификация атрофии нижней челюсти (по Келлеру): 1-й тип: незначительная и равномерная атро­фия альвеолярного гребня.

Места прикрепления мышц и складок расположены у основания альвеолярной части. Данный тип наиболее удобен для протезирования. 2-й тип: выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного гребня. Места прикрепления мышц рас­положены почти на уровне гребня. 3-й тип: выраженная атрофия альвеолярного гребня в боковых отделах при относительно сохранив­шемся альвеолярном гребне в переднем отделе. 4-й тип: выраженная атрофия в переднем отде­ле альвеолярного гребня при незначительной атрофии в боковых отделах. Классификация Оксмана (для беззубых верхней и нижней челюстей): 1 тип – незначительная равномерная атрофия альвеолярных отростков, хорошо выраженные бугры верхней челюсти и свод нёба, расположенные у основания ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей.

2 тип – средневыраженная атрофия альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, менее глубокое нёбо, и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. 3 тип – резкая равномерная атрофия альвеолярных отростков и бугров верхней челюсти, уплощение свода нёба, прикрепление подвижной слизистой оболочки на уровне вершины альвеолярного отростка.

4 тип – неравномерная атрофия альвеолярного отростка. Классификация Курляндского для беззубой верхней челюсти: 1-й тип: высокий, выраженный альвеолярный гребень и выраженные бугры верхней челюсти, равномерно покрытые плотной слизистой оболочкой.

Глубокое нёбо, невыраженный или отсутствующий торус, наличие большой слизисто-железистой подушки над апоневро­зом мышц мягкого нёба. 2-й тип: средняя степень атрофии альвеоляр­ного гребня, маловыраженные бугры, средней глубины нёбо, выраженный торус, средней податливости слизис­тая оболочка и слизисто-железистая подушка под апо­неврозом мышц мягкого нёба. 3-й тип: резкая атрофия альвеолярного гребня, резко уменьшенный размер тела верхней челюсти, невы­раженные бугры, укороченный переднезадний размер твердого нёба, широкий торус, узкая полоска нейтраль­ной зоны по линии «А». Классификация Дойникова (для беззубых верхней и нижней челюстей): I степень: на обеих челюстях имеются хорошо выраженные альвеолярные гребни, покрытые слегка податливой слизистой оболочкой.

Нёбо покрыто равно­мерным слоем слизистой оболочки, умеренно податли­вой в задней его трети. Естественные складки слизистой оболочки достаточно удалены от вершины альвеолярно­го гребня. II степень: средняя степень атрофии альвео­лярного гребня, умеренно выраженные верхнечелюс­тные бугры, нёбо средней глубины, выраженный то­рус. III степень: полное отсутствие альвеолярного гребня и альвеолярной части челюстей, резко умень­шенные размеры тела челюсти и верхнечелюстного буг­ра, плоское нёбо, широкий торус. IV степень: выраженный альвеолярный гребень в переднем отделе при значительной атрофии в боковых отделах. V степень: выраженный альвеолярный гребень в боковых отделах при значительной атрофии в пере­днем отделе. 1.2) вид вестибулярного ската верхней челюсти (пологий, отвесный, с навесом); 1.3) наличие костных выступов на альвеолярном отростке и неровные края лунок после удаления зубов (локализация, протяженность, глубина поднутрений, болезненность костных выступов при надавливании); 1.4) форма гребня альвеолярного отростка в переднем и боковых отделах (остроконечная, прямоугольная, усеченного конуса, полуовальная, уплощенная, широкий гребень, узкий гребень); 1.5) выраженность альвеолярных бугров верней челюсти (их размеры, форма вестибулярных поверхностей справа и слева). 2. характеристика неподвижной и подвижной слизистой оболочки протезного поля на верхней челюсти:

2.1) податливость слизистой оболочки протезного ложа (по Суппле):а) «Идеальный рот». Характеризуется нормально – плотной, неизмененной в цвете и умеренно – податливой слизистой оболочкой в задней трети неба. б) «Твердый рот».

Характеризуется атрофичной, тонкой, «натянутой», бледной, малоподатливой слизистой оболочкой. в) «Мягкий рот». Характеризуется рыхлой, гиперемированной, подвижной, податливой слизистой оболочкой. г) «Болтающийся гребень». Характеризуется свободно – подвижной слизистой оболочкой в виде тяжа по вершине альвеолярного отростка. 2.2) выраженность буферных зон; 2.3) выраженность поперечных небных складок в переднем отделе твердого неба; 2.4) выраженность небных слепых отверстий, их локализация (на линии «А», впереди линии «А», за линией «А»); 2.5) резцовый сосочек – величина в мм., податливость; 2.6) место расположения переходной складки по отношению к альвеолярному отростку (у основания, на уровне ската, у вершины); 2.7) степень выраженности, форма и место прикрепления уздечки верхней губы, передних и боковых щечно-альвеолярных тяжей слизистой (у основания, к скату, ближе к вершине альвеолярного отростка); 2.8) место прикрепления крылочелюстной складки (к дистальному скату верхней челюсти, к вершине альвеолярного бугра, к апоневрозу мышцы мягкого неба); 2.9) наличие болтающегося гребня (локализация, величина, степень смещения); 2.10) характеристика рельефа твердого неба: а) форма и высота твердого неба (высокий, низкий, средний, широкий, узкий); б) состояние шва твердого неба (вытянутый, плоский, выпуклый); в) небный торус (форма, величина, локализация, размеры в мм.); 2.11) форма ската твердого неба (крутой, средней выраженности, пологий). 3.состояние костной основы протезного ложа на нижней челюсти: а) характер и степень атрофии альвеолярной части (равномерная, неравномерная, значительно или незначительно выражена); форма гребня альвеолярной части в переднем и боковых отделах нижней челюсти (остроконечная, прямоугольная, усеченного конуса, полуовальная, уплощенная, широкий гребень); б) величина, форма и локализация экзостозов, наличие костных образований на альвеолярном отростке после удаления зубов (локализация, форма, величина, чувствительность к давлению); в) наличие подбородочно-язычного торуса (величина, форма); г) выраженность внутренних костных линий, их форма (острая, заостренная, округлая); болезненность при надавливании; 4) характеристика слизистой оболочки нижней челюсти: а) место расположения переходной складки по отношению к альвеолярной части (у основания, на уровне ската, у вершины); б) степень выраженности, форма и место прикрепления уздечки нижней губы, языка, передних и боковых, щечно-альвеолярных тяжей слизистой (у основания, к скату, к вершине альвеолярной части); в) наличие складок слизистой оболочки альвеолярной части (расположение, расправляются, не расправляются); наличие болтающегося гребня (локализация, величина, степень выраженности); г) слизистые бугорки (форма, величина, подвижность, консистенция, болезненность при пальпации); д) оценить выраженность нижнечелюстного кармана Кемени, который располагается между вершиной альвеолярной части нижней челюсти и наружной косой линией (узкий, широкий, мелкий, глубокий). 5) величина и форма подъязычного пространства(справа, слева). 6) величина и форма подъязычного пространства в переднем отделе нижней челюсти (большое, небольшое, виде щели, треугольное, трапециевидной формы). 7) оценить состояние дна полости рта (мягкое, твердое). 8) подчелюстные слюнные железы (величина, их положение при движении языка, выступают над гребнем альвеолярного отростка, не выступают). 9) характеристика языка(величина, тонус, выраженность сосочков, налет). 10) характеристика задней стенки глотки и миндали.11) характеристика имеющихся в полости рта зубных протезов(соответствуют, не соответствуют функциональным и эстетическим требованиям).

Рентгенография. Используют для обнаружения и установления степени поражения зубочелюстной системы, установления плана лечения, окончательного диагноза и прогноза на будущее. 4. Формулирование диагноза. На основании полученных данных при обследовании больного формулируется диагноз.

Диагноз должен включать: 1) основное заболевание и его осложнения. Используют классификации: зубочелюстные аномалии прикуса – Энгля или Катца; аномалии одиночных зубов – Калвелиса; дефект коронки зуба – по Блеку; индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) по Миликевич; дефекты зубных рядов при частичном отсутствии зубов – Кеннеди, Гаврилов; атрофия альвеолярных гребней при дистальном неограниченных дефектах – классификация Эльбрехта; нарушения функции жевательной эффективности – по Агапову или Курляндскому; при полном отсутствии зубов атрофия альвеолярных гребней – по Оксману; состояние слизистой оболочки – по Суппле. 2)

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector