Поднятие прикуса коронками последствия. Изменение прикуса при помощи протезирования: разбор клинического случая

Почему важно не затягивать с началом лечения?

Если у пациента нет зуба на верхней челюсти, то нижние зубы-антагонисты могут начать выдвигаться вверх. Если нет зуба на нижней челюсти, то верхние зубы, которые располагаются над этим дефектом, тоже могут выдвигаться вниз. И может происходить блокирование челюсти, когда сместившийся зуб не даёт жевать правильно, что иногда становится причиной к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Восстановление высоты прикуса посредством тотальной реабилитации с использованием цифровых технологий

Проблема стираемости и эрозивного поражения зубов становится все более распространенной среди стоматологических пациентов. В большинстве случаев такие поражения имеют собственно эрозивную (посредством кислоты), аттриционную (в результате контакта зубов) или абразивную природу (в результате механических воздействий). Планирование лечения в таких случаях начинают с определения главного действующего фактора. Учитывая, что проблема редукции твёрдых тканей во время препарирования приобретает все большего значения, перспективным вариантом лечения на сегодняшний день являются адгезивные реставрации, предусматривающие минимально инвазивный объем вмешательств. Подобный подход к реабилитации и будет описан в данном случае.

Восстановление высоты прикуса посредством тотальной реабилитации с использованием цифровых технологий

Ситуация до лечения

В ходе консультации в нашей клинике пациент жаловался на ограниченную возможность жевания и гиперчувствительность пораженных зубов. Его также не удовлетворял вид его зубов. В ходе клинического осмотра были обнаружены участки обширного кариозного поражения и имеющихся дефектных реставраций. В области всех зубов наблюдались признаки эрозивного поражения (фото 1), особенно выраженные в области фронтальных единиц зубного ряда. Анализ улыбки помог обнаружить нарушение взаимоотношения параметров длинны к параметрам ширины зубов: в расслабленном состоянии улыбки зубы были едва видны. Кроме того, наблюдалось нарушение между линией улыбки и срединного линией зубов, а также уменьшение вертикальной составляющей прикуса. Функциональных нарушений по типу краниомандибулярной дисфункции обнаружить не удалось. Цель лечения состояла в восстановлении пропорций, функции и эстетики зубов с коррекцией окклюзии и формированием адекватного высоты прикуса.

Фото 1. Значительная стираемость зубов пациента, особенно выраженная во фронтальном участке.

Получение mock-up

Для получения цифрового скана лица пациента использовался сканер Face Hunter. Возможность планирования манипуляций в трехмерном расширении обладает своими уникальными преимуществами перед обычной клинической фотографией, поскольку воссоздает максимальную реалистичность имеющейся ситуации. При помощи PlaneSystem была воссоздана цифровая восковая репродукция, на которой были сформированы надлежащие параметры позиции, длины, размера и формы зуба. При помощи модуля цифрового артикулятора удалось проверить параметры статической и динамической окклюзии. Рассчитанные цифровым путем траектории движения коррелировали с направляющими поверхностями зубов. На данном этапе также проверялись эстетические характеристики будущих зубов.

Отмоделированные сегменты, разработанные с помощью программного обеспечения Zirkonzahn, были использованы для формирования полиметилметакрилатного mock-up посредством технологий CAD/CAM. Макет был проверен и оценивался как удовлетворительный с точки зрения его функции и эстетики (фото 2). После этого макет также проверили на достаточность поднятия вертикальных параметров прикуса (фото 3). Таким образом, mock-up одновременно служил шаблоном для дальнейшего процесса реабилитации (фото 4 и 5), по которому сначала изготавливали временные реставрации.

Фото 2. Цифровая восковая репродукция как основа для моделировки mock-up.

Фото 3. Примерка mock-up в полости рта.

Фото 4-5. Анализ эстетического улучшения.

Препарирование зубов и провизорные конструкции

В ходе лечения были заменены все дефектные реставрации, а зубы были отпрепарированы в соответствии с принципами восстановления имеющихся поражений твердых тканей (фото 6). Передние зубы верхней челюсти минимально инвазивно отпрепарировали под коронки, нижней челюсти – под виниры, а моляры – под коронки и вкладки. Для визуализации минимально инвазивного характера вмешательства скан после препарирования зубов был сопоставлен со сканом до начала лечения. После этого были получены оттиски, которые отсылали в лабораторию (фото 7).

Фото 6. Препарирование зубов верхней и нижней челюстей.

Фото 7. Получение оттиска.

Изготовленные модели были оцифрованы с помощью лабораторного сканера (S600 Arti, Zirkonzahn). Подбор индивидуальных оттенков будущих реставраций зубов проходил в лаборатории. Данный этап является особенно важным при изготовлении цельнокерамических реставраций, которые характеризуются уникальными оптическими характеристиками. Провизорные конструкции были изготовлены посредством CAD/CAM технологий (фото 8). Подгонка реставраций проводилась на модели, после чего проводилась полировка конструкций и их временная фиксация с использованием фотополимерного композитного цемента. Функциональные и эстетические параметры временных конструкций проверялись в ротовой полости пациента. В течение последующих восьми недель пациент смог спокойно привыкнуть к новой вертикальной величине прикуса (фото 9). На этом этапе все еще можно было без каких-либо затруднений модифицировать форму имеющихся реставраций.

Фото 8. Цифровой дизайн mock-up для провизорных реставраций.

Фото 9. Пациент быстро привык к провизорным реставрациям, изготовленным посредством технологий CAD/CAM.

Изготовление цельнокерамических реставраций

Окончательные реставрации изготавливались по макету временных конструкций с учетом начальных результатов сканирования лицевого профиля (фото 10).

Фото 10. Моделирование окончательных реставраций.

До этой фазы лечения все этапы планирования выполнялись только в цифровом формате без получения обычной восковой репродукции. Но для того, чтобы обеспечить высокую эстетичность и функциональность цельнокерамических реставраций, пришлось прибегнуть к изготовлению воскового макета на 5-осевом фрезерном станке (M5 Heavy Metal Milling Unit, Zirkonzahn). После коррекции данной репродукции приступали к изготовлению окончательных реставраций из IPS e.max литиевой дисиликоновой стеклокерамики (фото 11). Верхние передние реставрации были несколько укорочены и «оживлены» необходимыми цветовыми характеристиками. Коронки прессовались из заготовок LT (Low Transucency) оттенка A1, а их режущие части были отмоделированы облицовочной керамикой (IPS e.max Ceram). Виниры и вкладки для дистальных зубов были получены из заготовки MT A1. Эти реставрации были отполированы до высокого блеска, а затем индивидуализированы посредством окраски (IPS e.max Shades / Essence & Glaze). На модели полностью керамические реставрации выглядели очень естественно с точки зрения их цвета и формы (фото 12).

Фото 11. Изготовление окончательных рестораций.

Фото 12. Примерка окончательных реставраций на модели.

Адгезивная фиксация

Внутренние поверхности керамических реставраций были кондиционированы и протравлены посредством 4,9% фтористоводородной кислоты (IPS Ceramic Etching Gel) в течение 20 секунд. Зубы при этом обрабатывались системой Syntac Classic, которая содержит праймер, адгезив и Heliobond. Фиксация реставраций проводилась посредством композитного цемента с двойным механизмом полимеризации (Variolink Esthetic DC) в соответствии с инструкциями производителя (фото 13). Реставрации демонстрировали отличную маргинальную адаптацию после этапа фиксации: переходы в структуру естественного зуба были практически невидимыми. По форме и функции реставрации полностью соответствовали результату, предварительно полученному после изготовления провизорных конструкций (фото 14-16). Окончательные реставрации, изготовлены посредством технологий CAD/CAM, обеспечили эффективные результаты комплексной эстетичной и функциональной реабилитации пациента.

Фото 13. Подготовка к адгезивной фиксации.

Фото 14. Вид после лечения.

Фото 15. Вид после лечения.

Фото 16. Вид счастливого пациента.

Выводы

Цифровые технологии по типу лицевого сканера являются крайне важным инструментом в ходе планирования лечения пациента. Минимально инвазивный подход к реабилитации, используемый в этом случае, был дополнен использованием технологий CAD/CAM после воссоздания восковых репродукций и предварительных шаблонов, которые помогли максимально спрогнозировать окончательный клинический результат. Снимки, сделанные через три месяца после лечения, подтверждают высокую функциональность и стабильность стоматологического статуса пациента с точки зрения параметров окклюзии и состояния окружающих тканей пародонта.

Авторы: Petra Gierthmuhlen, Udo Plaster

Командный подход

В решении таких клинических ситуаций необходим командный подход, в котором за общую концепцию лечения отвечает ортопед. Он обсуждает с ортодонтом необходимый результат, а ортодонт анализирует возможность его реализации. Ортопед в такой ситуации планирует перемещение зубов с точностью до миллиметров и дает конкретные инструкции ортодонту.

Коррекция зоны улыбки и отсутствие передних резцов

Встречается эстетическая проблема в зоне улыбки, связанная с отсутствием передних зубов, например, вторых резцов. В настоящее время нередкой бывает ситуация, когда отсутствуют даже их зачатки. Она не вызывает жалоб, пока на этом месте находятся молочные зубы, но после их удаления встает вопрос о восстановлении дефекта.

В таких ситуациях ортодонт, ортопед и имплантологом выбирают комплексную стратегию лечения. Рассматриваются варианты с проведением имплантации и протезирования в этой области или ортодонтическим перемещением соседних зубов с дальнейшей их реставрацией винирами для создания гармоничной улыбки.

Реже встречается ситуация с отсутствием одного из передних резцов. Если дефект существует довольно давно, то могут возникнуть проблемы с проведением имплантации в этой области из-за дефицита костной ткани. Тогда ортодонт предлагает план лечения с перемещением бокового резца на место отсутствующего центрального, а протезирование на имплантате проводится уже в освободившейся области, где достаточно костной ткани.

Ортодонтическое лечение при наличии реставраций

При необходимости протезирования зубов перед началом ортодонтического лечения ортопед планирует постановку специальных, фрезерованных пластмассовых коронок на период ношения брекет-системы. Такие конструкции хорошо выдерживают фиксацию замков и перемещение зубов, после завершения работы ортодонта будет необходимо заменить временные коронки на постоянные, уже с учетом исправленного прикуса.

Ретейнер не приклеивается к ортопедическим конструкциям, за исключением виниров — в этом случае не затрагивается внутренняя поверхность зуба и ретейнер будет надежно зафиксирован. На керамические коронки приклеить ретейнер практически невозможно, поэтому для пациентов с такими конструкциями предусмотрена ретенционная капа.

Денис

Доброго времени суток всем))) Коллеги, такая ситуация, полный верхний зубной ряд, снизу 2 включенных дефекта, ограниченных 4 и 7. идет генерализованная стираемость, около 1/4. но лицевых признаков снижения высоты нет, поскольку увеличен альвеолярный отросток.Пациент желает иметь иметь:-D. чего делать? $ не прблема.
Elena

W kakich slu4ajach?Pri pat.stiraemosti-da.
Денис

т.е. поднимать по-любому на стершуюся высоту?
Елена

думаю, в этом случае поднимать необходимо, именно, из-за генерализованной стераемости. не имеет значение, что лицевых признаков нет, зубам от этого не лучше..
Олег

Что бы получить:-D нужно восстановить те параметры которые были в 18. Но поднимать нужно постепенно и неспеша. Я в таких случаях делаю каппу на 2месяца с поднятием не больше чем на 4 мм. Потом если надо то еще, но тоже с каппой на 2 месяца. (Y)
Елена

полностью согласна с мнением Олега! (Y)
Денис

Я с Вами тоже согласен, но если взять во внимание что пациент приезжий и он не будет есесвена носить завышающую каппу.Завысить одномоментно? или вообще отказаться от пациента?
Олег

Одномоментно на 4мм не более. Ну а по поводу каппы, ссделайте ее не сьемной вот и все! ;-)
Денис

А как лучше сделать — завышать за счет нижних зубов, ведь там имеются включенные дефекты или сделать нижние по сегодняшнему прикусу и завысить за счет верхних, покрыв их все коронками *-)
Олег

Косметичнее будет за счет верхних:-D но все надо смотреть!
Элла

Денис, два вопроса. Сколько лет пациенту, и что ето означает «включенный дефект»? И пока писала еще один вопрос. Что на противоположных, верхних, зубах(свои или коронки)?
Игорь

не больше 2х мм одномоментно…..пожадничав можно столкнуться с очень серъезными неприятностями…надо на больше разобщить-пусть носит каппу….удачи;-)P.S.Я бы поднимал за счет низа)))
Светлана

Я тоже поднимаю на стёршуюся высоту, но с временными накладками, постепенно заменяя их на пломбировочный. Хорошо написано об этом у Родлинского
Михаил

Если это компенсированная форма стираемости (без уменьшения высоты нижней трети лица) то у тебя есть всего два мм. и то желательно после каппы.Хотелось бы взглянуть фото пациента в профиль и ан-фас. Не будет ли после завышения нижн.треть лица извиняюсь лошадиной и не будет ли западать верхняя губа. В таких случаях этап диагностики всегда лучше проводить не только во рту но и на моделях ортопантомо. желательно что бы взглянул техник, ну и если сомневаешься есть возможность посоветоваться с другими докторами.
Нина

Необходимо сделать ортопантомограмму и посмотреть на положение суставных головок.Если нормальное, что я могу предположить по отсутствию лицевой деформации, то поднимая прикус можно нанести травму суставо-мышечному аппарату, пациент постоянно будет «клацать» зубами, разбивать коронки, и скрежетать по ночам. Это будет происходить из-за иатрогенного(в смысле сделанного нами, врачами) преждевременного контакта.Такие пациенты с компенсированной потерей вертикального расстояния за счет выдвижения альвеолярного отростка обычно имеют улыбку на «Всю десну». Их очень сложно протезировать- кость обратно не забьешь. Только хирургически удлиннив коронки зубов с последующей полной реставрацией.Но тогда снижается соотношение Коронка/Корень. Единственно, что зубы в данной ситуации довольно устойчивы благодаря анкилозу, характерному для бруксеров.
Олег

как правило при повышенной стираемоссти в не сильно старых (до 60) не сильно выраженна компенсаторная функция, (бруксеры не в счет)
Последовательность лечения
Протезирование выполняется после ортодонтического лечения. Когда в полости рта уже есть какие-то ортопедические конструкции (коронки, виниры), позиционировать на них брекеты допустимо. Однако, после окончания ортодонтического лечения, конструкцию, скорее всего, придётся заменить, потому что форма зубного ряда и прикус будут другими.
Снижение глубины прикуса
Ещё одна типичная ситуация — потеря боковых зубов и повышенная стираемость передних зубов. Как следствие такой ситуации — снижение высоты прикуса. Таких пациентов, особенно с неправильным, глубоким прикусом ортопеды перед протезированием направляют к ортодонту, чтобы «поднять» высоту прикуса.
Частичное или полное ортодонтическое лечение?
Мы предлагаем разные варианты. Иногда для эстетичного и функционального результата необходимо полноценное ортодонтическое лечение. Если речь идет о пациентах, у которых на верхней челюсти уже есть достаточно много ортопедических конструкций, отсутствуют боковые зубы, имеет место скученность, тесное положение передних резцов на нижней челюсти, то достаточным будет выровнять нижние резцы, и, насколько это возможно, поднять прикус. В таком случае мы говорим о частичном ортодонтическом лечении, продолжительностью не 1,5-2 года, а намного быстрее.Локальные проблемы, такие как наклонившиеся восьмые зубы при отсутствии седьмых или шестых, решают за счет опоры из двух минивинтов без применения брекет-системы или с помощью маленьких систем для боковой группы зубов. Это тоже будет частичное ортодонтическое лечение.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector