Послеродовые осложнения. Проблемы со здоровьем после родов

Распространенность
послеродовых септических заболеваний
до 15% в зависимости от локализации и
формы.

  • Эндомиометрит
    – (
    N71.0
    – Острая воспалительная болезнь матки)
    наиболее
    частая форма – после естественных
    родов встречается в 2-5% случаев, после
    КС в 10-15% случаев.

  • Перитонит
    (О85 – Послеродовый сепсис) –
    от
    0,05 до 0,3% и в большинстве случаев
    регистрируется после КС.

  • Послеродовый
    мастит (О91 –
    Инфекции
    молочной железы, связанные с деторождением)
    диагностируют у 2-11% лактирующих женщин.

Этиология и патогенез послеродовой инфекции

рациональная диета, санация очагов инфекции, насыщение организма витаминами, физио-психопрофилактическая подготовка беременной, активная ее иммунизация стафилококковым анатоксином.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Большинство исследователей рассматривает сепсис как общее инфекционное заболевание, представляющее своеобразную реакцию организма на поступление в кровь и ткани патогенных микробов, их токсинов, продуктов распада бактерий и пораженных тканей организма (Л. И. Бубличенко, 1940; А. В. Бартельс, 1948).

Ваяшое значение имеет характер микроорганизмов, темп их размножения, вирулентность и другие свойства (А. И. Абрикосов, 1963). Немаловажную роль в развитии сепсиса играет нарушение барьерных функций организма — угнетение или ослабление ретикулоэндотелиальной системы.

Можно предположить, что при наличии гнойного очага и исходящих пз него токсинов и бактерий происходит сепсибилизация организма. При этом на каком-то этапе ее наступает такой сдвиг, который приводит к развитию сепсиса.

Однако признавая несомненное участие аллергических процессов в развитии сепсиса, оценить их удельный вес в патогенезе этого заболевания в настоящее время трудно (Г. Н.

Чистович, 1961). Известно, что сенсибилизированный организм представляет собой крайне неустойчивый биологический комплекс, проявляющий высокую чувствительность не только к аллергену, к которому он сенсибилизирован, но и к ряду других аллергенов.

Достижения современной биохимии, электронной микроскопии, электрофизиологии позволили проследить развитие процесса воспалепия на клеточном и субклеточном уровнях.

Установлено, что воспаление является защитной реакцией целостного организма, в то же время это местный процесс, в основе которого лежнт повреждение клеток.

Анатомические особенности послеродовой матки, обильная васкуляризация органа во время беременности являются теми предрасполагающими момептами, которые облегчают распространение микробов и продуктов их жизнедеятельности за пределы матки, малого таза, вызывая генерализацию инфекции.

В ряде случаев экстрагенитальная патология (туберкулез, диабет, ожирение) способствует развитию септического процесса. Острые инфекционные заболевания (тиф, грипп, апгина) увеличивают процент септических осложнений после родов.

Все факторы, ослабляющие силы женщины,- большие кровопотери, затяжные роды, обширные травмы мягких родовыхпутей, отрицательные эмоции (боль, страх, душенные потрясения) влияют на частоту развития послеродовых осложнений.

Не следует, однако, недооценивать значения вирулентности и характера микробов при возникновении септических заболеваний; в этих случаях помимо общей реактивности организма и особенностей возбудителя, имеет значение характер входных ворот и степень повреждения тканей.

Так, при обширных травмах (разрывы матки), даже если возбудитель маловирулентный и относительно хорошая сопротивляемость организма, нередко возникают тяя{елые септические заболевания.

Неблагоприятное влияние оказывают также остатки плаценты в матке, затруднение оттока отделяемого из матки при субинволюции, спазме внутреннего зева матки.

В зависимости от той или иной причины проявления септической инфекции могут быть весьма различными — от самых легких местных изменений до генерализованного сепсиса.

Не существует специфических микроорганизмов, которые вызывают развитие гнойно-септических послеродовых осложнений. В 40% случаев инфекционными агентами являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, гонококки, клебсиелла и прочие.

В 60% случаев диагностируется смешанная инфекция, то есть вызванная ассоциацией микроорганизмов. Инфицировать родовую рану патологические бактерии могут при проникновении извне (экзогенный путь) или распространиться из хронических очагов инфекции либо в результате активации собственной условно-патогенной микрофлоры.

Послеродовые осложнения. Проблемы со здоровьем после родов

1. Во время беременности:

  • кольпит;
  • гестоз;
  • внегенитальная бактериальная инфекция;
  • низкий гемоглобин;
  • кровотечения из половых путей (предлежание плаценты и прочие);
  • инвазивные дородовые исследования плода (амниоцентез, кордоцентез);
  • наложение шва на шейку матки (истмико-цервикальная недостаточность).

2. Во время родов:

  • раннее или преждевременное отхождение вод, длительный безводный промежуток, не обоснованное вскрытие плодного пузыря;
  • затяжные роды (более 12 часов);
  • многократные влагалищные исследования без показаний;
  • родовой травматизм;
  • проведение различных акушерских операций и пособий;
  • кровотечения в родах или в первые 2 часа после родов;
  • инвазивные исследования состояния плода и тонуса матки;
  • хориоамнионит.

3. В послеродовом периоде:

  • субинволюция матки;
  • лохиометра;
  • остатки частей последа;
  • малокровие;
  • воспалительные заболевания половых органов в анамнезе;
  • хронические очаги инфекции за пределами половой системы;
  • эндокринная патология.

Микробный
пейзаж варьирует в зависимости от формы
заболевания.

Эндометрит
– 80-90% составляют ассоциации аэробных
и анаэробных цчловно-патогенных м/о,
входящих в состав нормальной микрофлоры
половых путей у женщин, Е.

coli
(17-37%), E.
Faecalis
(37-52%), Bacteroides
fragilis
(40-96%). Значительно реже встречаются
Proteus,
Klebsiela,
Enterobacter,
Streptococcus
и Stafilococcus
aureus.

Перитонит
– основные
возбудители – грамотрицательные
бактерии семейства enterobacteriaceae
(E.
Coli,
Proteus,
Klebsiela,
Enterobacter,
Serratia
spp.

)
рода Pseudomonas,
а так же не спорообразующие анаэробы,
особенно бактероиды. При внутрибрюшных
абсцессах преобладают анаэробные м/о
(бактероиды, фузобактерии, пептококки,
клостридии) в ассоциации с анаэробами.

Послеродовый
мастит
– в подавляющем большинстве случаев
(60-80%) возбудителем является S.
Aureus.

Пути
распространения инфекции:

  • Лимфогенный

  • Гематогенный

  • Восходящий

  • Периневральный

Пути распространения инфекции

Из септического очага инфекция распространяется чаще всего по кровеносным путям (гематогенный путь), реже- по лимфатическим (лимфогенный путь) и еще реже — по каналу шейки матки и трубам (иптраканаликулярный путь).

Иптраканаликулярное распространение заболевания при послеродовой инфекции наблюдается редко, обычно при гонорее.

Факторы риска:

  • Раневая
    поверхность в матке (плацентарная
    площадка).

  • Скопление
    в полости матки крови, децидуальной
    ткани, задержка фрагментов последа –
    питательный субстрат для размножения
    МО.

  • Оперативные
    роды (КС).

  • Снижение
    сократительной способности матки при
    отказе от исключительно грудного
    вскармливания.

  • Большая
    продолжительность родов (в том числе,
    длительный безводный промежуток – 12
    часов и более).

  • Травмы
    родовых путей.

  • Дисбиотические
    и воспалительные заболевания нижних
    отделов родовых путей (особенно
    рецидивирующие во время беременности).

  • Снижение
    иммунитета родильницы, усугубленное
    кровопотерей в родах.

  • Для
    мастита – Лактостаз, структурные
    изменения молочных желез (мастопатия,
    рубцовые изменения и т.д.), нарушения
    гигиены и правил грудного вскармливания.

  • Низкий
    социально-экономический статус
    пациенток.

Клиническая картина инфекционных послеродовых заболеваний

1
этап
– Инфекция
ограничена областью родовой раны
– послеродовой эндометрит, послеродовая
язва (на промежности, стенке влагалища,
шейке матки).

2
этап
– Инфекция
распространилась за пределы родовой
раны, но осталась локализованной в
пределах малого таза:
метрит, параметрит, сальпингоофорит,
пельвиоперитонит, ограниченный
тромбофлебит (метротромбофлебит,
тромбофлебит вен таза).

3
этап
– Инфекция
вышла за пределы малого таза и имеет
тенденцию к генерализаци:
разлитой перитонит, септический шок,
анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий
тромбофлебит.

4
этап
– Генерализованная
инфекция:
сепсис (септицемия, септикопиемия).

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы — С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)

2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)

3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)

4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Послеродовыми заболеваниями называют такие, которые возникли в течение 6 – 8 недель после родов и имеют непосредственную связь с беременностью и/или родами.

Другая патология, диагностированная после родов, но не имеющая связь с родами и беременностью (ОРВИ, вирусные энтериты и прочие) не считаются послеродовыми заболеваниями.

Беременные, роженицы и родильницы подвержены риску послеродовых инфекционных заболеваний
Беременные, роженицы и родильницы подвержены риску послеродовых инфекционных заболеваний

Выделяют послеродовые гнойно-септические или инфекционные заболевания и неинфекционные (расстройства психики, нарушение свертывающей системы крови). В данной статье мы подробно рассмотрим послеродовые инфекционные заболевания.

В России пользуются классификацией Сазонова-Бартельса, согласно которой все формы гнойно-септических осложнений, возникших после родов, представлены в виде отдельных этапов общего динамически текущего инфекционного процесса:

  • Первый этап
    Заболевания, которые ограничиваются площадью раневой поверхности: эндометрит (воспаление матки) и послеродовая язва, расположенная в месте разрывов и трещин либо промежности, либо стенки влагалища и шейки матки.
  • Второй этап
    На данном этапе инфекция распространяется за пределы раны, но остается локализованной: эндомиометрит, параметрит, аднексит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых и бедренных вен. В случае распространения инфекционных агентов из послеродовой язвы развиваются вульвиты, вагиниты, паракольпиты.
  • Третий этап
    Данный этап послеродового гнойно-септического заболевания схож с генерализацией инфекционного процесса: разлитой перитонит, инфекционно-септический шок, прогрессирующий на вены голени тромбофлебит и газовая анаэробная инфекция.
  • Четвертый этап
    Инфекция приобретает генерализованный характер, развивается сепсис с развитием или без метастазов.

Выраженность клинических проявлений напрямую зависят от патогенности инфекционного агента и состояния иммунитета родильницы. Входными воротами служит раневая поверхность (место прикрепления плаценты в матке или разрыв слизистой влагалища/шейки матки), где и формируется первичный очаг.

Если защитные силы организма ослаблены, а возбудитель имеет высокую вирулентность, то происходит распространение инфекции за пределы первичного очага либо по лимфатическим и кровеносным сосудам, либо по фаллопиевым трубам.

Наиболее часто развивается лохиометра (спазм шейки матки и скопление, а затем и инфицирование лохий) и эндометрит. Вне гнойно-септические послеродовые осложнения характеризуются интоксикационно-воспалительным синдромом.

К нему относятся повышение температуры до 38 градусов и выше, слабость, утомляемость и общее недомогание, учащение сердцебиения, повышенное потоотделение, отсутствие или ослабление аппетита, тошнота, рвота.

Также отмечается бледность кожных покровов, снижение артериального давления и расстройства мочеиспускания и стула. К местным проявлениям относятся: возникновение болей внизу живота (ноющие или спастические), задержка лохий, появление гнойный выделений с неприятным запахом.

При гинекологическом осмотре пальпируется увеличенная (субинволюция) мягкая либо напряженная и болезненная матка, пастозность придатков. При развитии послеродовой язвы в районе промежности или влагалища отмечается отек промежности, а воспаленный участок покрыт желто-серым или грязно-серым налетом, который трудно отделяется. Прилежащие ткани отечны и гиперемированы.

Терапия послеродовых инфекционных осложнений должна быть начата как можно скорее. Задачами лечения являются создание психоэмоционального покоя, назначение антибактериальных препаратов, дезинтоксикация и восполнение объема циркулирующей крови.

Как правило, назначаются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны) одновременно с препаратами метронидазола (подавление анаэробной флоры).

Антибиотики подбирают в зависимости от высеянного возбудителя и определения его чувствительности. На период лечения грудное вскармливание прекращают.

Также показано назначение иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифический иммунитет (антистафилококковый гаммаглобулин или плазму, тактивин, метилурацил).

Особое внимание уделяют местной терапии. При эндометрите или лохиометре эвакуируют гной из полости матки, матку промывают антисептиками и растворами антибиотиков.

При развитии послеродовой язвы иссекают некротизированные ткани с наложением повязок с гипертоническим раствором, а впоследствии с противовоспалительными мазями (левомеколь).

Септическую послеродовую инфекцию следует рассматривать как единый, динамически развивающийся процесс, при котором между отдельными клипическими формами нот резкой границы, и одна форма заболевания может переходить в другую. Тем не менее существует клиническая классификация послеродовой инфекции.

Согласно классификации С. В. Сазонова, различают 4 этапа распространения инфекции.

1- й этап — ограниченная форма септической инфекции; она не распространяется за пределы матки. К этой форме относятся послеродовые язвы и послеродовой эндометрит.

2- й этап. Инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит уже за пределы матки, но ограничивается в основном полостью малого таза. Сюда относят метротромбофлебит, аднекситы, пельвеоперитониты и тромбофлебит бедренных вен.

3- й этап. На грани между местными и общими септическими процессами стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит.

4- й этап. Генерализованные формы общей септической инфекции: септицемия и септнкопиемия, бактериальный шок.

Указанпое деление представляется схематичным, тем более что многие классические формы сепсиса претерпели изменения как в отношении частоты возникновения, так и клинической картины;

резкой границы между отдельными формами нет. Процесс, начавшийся как местное заболевание, например эндометрит, может при ослаблении сопротивляемости организма вследствие кровопотери перейти в септикопиемию.

Кроме того, надо считаться с возможностью бактериемии, эндотоксинового шока и при любом местном процессе. Местный септический процесс всегда следует рассматривать как общее септическое заболевание с определенным местным проявлением на норвом этапе.

В указанную классификацию не включены редко встречающиеся, так называемые токсемическио заболевания: дифтерия послеродовых ран и столбняк, а также септические процессы, вызванные возбудителями газовой гангрены, отличающиеся рядом характерных особенностей.

Клиническая картина инфекционных послеродовых заболеваний

Заболевания, не распространяющиеся за пределы матки. Послеродовые язвы возникают в результате инфицирования разрывов промежности, трещин и ссадин преддверия влагалища и шейки матки.

Послеродовые язвы

Послеродовые язвы вызывают боли, повышение температуры, учащение пульса. Пораженные участки слизистой покрыты грязно-серым налетом, ткани вокруг гиперемированы, несколько отечны.

При послеродовых язвах необходимо немедленно снять швы, если таковые есть, и применить местное дезинфицирующее лечение (фурацилин, антибиотики).

Эндометрит

Эндометрит, или, вернее, метроэндометрит, является наиболее частой формой послеродовых заболеваний. Начинается эндометрит обычно на 2-3-й день после родов.

Процесс захватывает эндометрий, остатки децидуальной оболочки, частично миометрий. Матка плохо сокращена, чувствительна при пальпации, сосуды ее расширены, ткань отечна.

Внутренняя поверхность матки покрыта гнойным или дифтеритическим налетом, выделения из матки обильные, гнойные, иногда с гнилостным запахом, содержат возбудителей инфекции.

Температура повышается ступенеобразно, иногда сразу после озноба, что совпадает с усиленным всасыванием в кровь продуктов распада или поступлением возбудителей; пульс учащается, появляется головная боль, нарушается общее состояние.

Неосложненный эндометрит обычно продолжается не более 7-8 дней, после чего процесс либо закапчивается, либо инфекция распространяется дальше.

При хорошей сопротивляемости организма может наблюдаться лишь незначительное повышение температуры, общее состояние не изменяется.

Если при таком нерезко выраженном воспалительном процессе нарушается отток выделений вследствие резкого перегиба матки кпереди или кзади или закупорки цервикального канала кровяным сгустком, возникает так называемая лохиомстра.

Температура после озноба сразу поднимается до 39° и выше. Матка при этом велика, округлой формы. Снижение температуры сопровождается появлением обильных выделепий.

Улучшение оттока из матки моя{ет быть легко достигнуто иногда простым выправлепием положенпя матки через брюшные покровы или укладыванием родильницы на живот (если матка отклонена кзади).

При распространении инфекции вглубь тканей матки может паблюдаться абсцесс ее или так называемый отслаивающий метрит (редко), при котором вследствие закупорки сосудов наступает некроз и секвестрация отдельных участков мнометрия, отслаивающегося впоследствии пластами.

Абсцесс и гангрена матки вызывают резкое ухудшение состояния родильницы и могут в силу тяжелой общей интоксикации привести к смерти.

Лечебные мероприятия при послеродовом эндометрите должны быть направлены ввиду возможности распространения инфекции прежде всего на повышение общей реактивности родильницы, а также должны включать противосептические средства.

Заболевания, ограничивающиеся полостью малого таза. Когда септическая инфекцпя выходит за пределы матки (2-й этап), она дает начало так называемым местным процессам в малом тазу и ведет к образованию воспалительных опухолей и инфильтратов.

При распространении инфекции по каналу трубы развивается

, а если в воспалительный процесс вовлекается и яичник,-

. Септические сальпингиты, возникающие после родов и абортов, в отличие от вызванных гонореей чаще бывают односторонними. Различают катаральные и гнойные сальпингиты.

) или гнойным (

) содержимым.

Клинически переход инфекции на трубы проявляется болями внизу живота, дальнейшим повышением температуры, явлениями раздражения брюшины, особенно выраженными при гнойном поражении труб.

При вагинальном исследовании определяется болезненная опухоль, начинающаяся от угла матки и расширяющаяся к ампулярному концу ее; при пиосальпинксах она опускается в заднее заматочпое пространство.

— тяжелое, длительное заболевание, нередко вызывающее амилоидное перерождение почек. Иногда гнойные опухоли трубы и яичника сливаются — развивается тубо-овариальный абсцесс.

При переходе инфекции из труб на тазовую брюшину возникает послеродовой экссудативный

, при котором явления раздражения брюшины еще более резко выражены. Пельвеоперитонит может наблюдаться при распространении инфекции и по лимфатическим путям.

Экссудат скопляется позади матки, оттесняя последнюю кпереди. Он может быть серозным, серозно-фибрипозпым или гнойным. При вагинальном исследовании вначале отмечается болезненность и резистентность заднего свода, позже задний свод представляется выпяченным.

Пельвеопернтопнт отличается выраженной клинической картиной. Наблюдаются высокая температура, резкое учащение пульса, тошнота, рвота, задержка газов, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, то есть клиника мало отличается от общего перитонита.

Однако постепенно процесс благодаря образованию спаек отграничивается, рвота прекращается, восстанавливается функция кишечника и начинает ясно определяться выпот внизу живота.

Послеродовые осложнения. Проблемы со здоровьем после родов

Верхняя граница его представляется нерезко очерченной, так как она образуется за счет спаек, причем данные, полученные при перкуссии, не соответствуют пальпаторному исследованию.

Адпекситы и пельвеоперитониты чаще наблюдаются после абортов.

При распространении инфекции по лимфатическим путям возникает воспаление тазовой клетчатки — параметрит, чаще всего того участка ее, который находится меяеду листками широкой связки;

реже поражается клетчатка крестцово-маточных связок, еще реже — предпузырная клетчатка. Следует отметить, что в последние годы классический параметрит с образованием выпота над пупартовой связкой наблюдается очень редко.

Обширные параметриты при дальнейшем распространении дают картину воспаления всей клетчатки малого таза, образуя так называемые

При параметритах входными воротами инфекции чаще всего служат разрывы шейки матки или место прикрепления плацепты. Параметриты обычно развиваются на 7-8-й день после родов.

При нерезких болях и повышенной температуре постоянного типа сбоку от матки, обычно с одной стороны, пальпируется плотный, мало болезненный ипфильтрат.

Последний располагается низко у шейки матки, неподвижен, доходит до стенки таза. Выпот раздвигает листки широкой связки, локализуясь над пупартовой связкой.

Верхняя его граница резко очерчена. Повышенная температура, если выпот не нагнаивается, держится в течение 1-2 нед. У 12-14% всех больных температура затем принимает гектический характер, плотный инфильтрат начинает размягчаться, выпот — нагнаиваться.

Если гнойник своевременно не вскрыт, гной может распространиться через большое седалищное отверстие на бедро, или наоборот, подняться до области почек; наконец, он может вскрыться в мочевой пузырь или кишечник.

Приведенное описание отдельных клинических форм воспалительных послеродовых заболеваний является условным, так как при поражении одного отдела малого таза в процесс вовлекаются и соседние отделы.

Так, при длительно протекающем поспалении труб процесс переходит на клетчатку широкой сииики; при нагноении экссудата в заднем своде расплавляется клетчатка крестцово-маточных связок.

Поверхностные тромбофлебиты развиваются при наличии варикозпо расширенных подкожных вен. При небольшом учащении пульса и субфебрильной температуре затромбированная воспаленная вена прощупывается под кожей в виде болезненного плотного шпура;

Тромбофлебиты глубоких вен делятся на метротромбофлебиты, тромбофлебиты тазовых вен и тромбофлебиты глубоких вен бедра.

Если при начавшемся эндометрите процесс не заканчивается через 7-8 дней, температура остается высокой, матка плохо сокращается, кровянистые выделения не прекращаются,- можно думать о метротромбофлебите.

Распознавание метротромбофлебита затруднительно. Весьма характерно учащение пульса, определяющееся обычно раньше всех других клинических симптомов (симптом Малера). При нагпоении тромбов возникает картина септикопиемии.

При тромбофлебитах тазовых вен наблюдается повышение температуры, значительное учащение пульса, иногда боли у ребра матки, изредка рвота вследствие раздражения брюшины.

Тромбофлебит тазовых вен часто переходит на бедренную вену, вызывая новый подъем температуры. Для распадающихся тромбофлебитов вен таза характерно несоответствие между высокой температурой и определением небольшого мягковатого инфильтрата у тазовой стенки.

Тромбофлебит бедренной вены возникает вслед за тромбозом вен таза. Первым симптомом заболевания являются боли по ходу сосудистого пучка в направлении от пупартовой связки к области скарповского треугольника.

Из других симптомов характерны болезненность под коленом при тыльном сгибании стопы, поверхностное расширение мелких вен бедра, отечность в паховой области, распространяющаяся книзу.

Постепенно отек увеличивается, кожа становится бледной, гладкой, блестящей. Окружность больного бедра на несколько сантиметров больше, чем здорового.

Температура кожи больной ноги выше, чем здоровой, на 1-2°. Температура тела при тромбофлебитах может быть субфебрильной или высокой. Характерно несоответствие между температурой и учащением пульса — «лестничный пульс» (симптом Малера).

Тромбофлебиты вен бедра обычно возникают к концу 2-й недоли и наблюдаются в среднем в течение 6-7 нед. Обратное развитие симптомов происходит постепенно.

Тромбофлебиты могут ослоншяться инфарктом и эмболией легких.

Заболевания, распространяющиеся за пределы малого таза. К ним относятся общий разлитой иеритопит, септицемия, септикопиемия и др.

Общий перитонит

Общий перитонит может также возникать вторично вследствие перфорации инфицированной матки или разрыва труб или яичников с гнойным содержимым.

Диагностика послеродовых инфекций

Несмотря на различие клинической картины при отдельных проявлениях септической послеродовой инфекции, можно отметить ряд общих симптомов, свойственных послеродовому сепсису.

К ним относятся: повышение температуры и повторные ознобы, поражение нервной системы, а в тяжелых случаях — послеродовые психозы. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы заключаются в появлении гипотонии, тахикардии;

легких — в возникновении метастатической пневмонии. Нарушение функции почек проявляется в виде олигурии или анурии со всем симптомокомплексом развивающейся почечной недостаточности.

Анатомические изменения со стороны половых органов, а также наличие метастазов септической инфекции позволяют уточнить диагноз послеродового сепсиса.

Бактериологическое исследование крови не всегда подтверждает диагпоз сепсиса. Это объясняется кратковременной бактериемией, характерной для стафилококковых инфекций.

Кроме бактериологического исследования крови необходимо исследовать содержимое полости матки, мочу, пупктат брюшной или плевральной полости. Это способствует выделению возбудителя и обеспечивает целенаправленную антибактериальную терапию.

Не только стертые, но и нередко типичные проявления послеродового сепсиса не всегда диагностируют своевременно. Это обусловлено, по-видимому, разнообразием клинических симптомов, а также значительной трудностью разграничения гнойного процесса, условно принятого как «местный», от генерализованной инфекции.

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель).

Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование.

В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей.

При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите — пункция заднего свода влагалища. По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций.

Профилактика послеродовых инфекций

Профилактика септической инфекции должна заключаться прежде всего в сохранении должной сопротивляемости организма беременной. Необходимо до родов санировать очаги инфекции, своевременно лечить анемию беременных. Большое значение имеет полноценное белковое питание.

Немаловажную роль играет правильная организация работы в акушерских учреждениях: немедленная изоляция родильниц с повышепной температурой, строгое соблюдение асептики и аптисептики при проведении родов, уборка родильной комнаты и послеродовых палат, проветривание, кварцевание их, а также санитарная обработка персонала, борьба с капельной инфекцией, масочный режим, своевременное обследование всех сотрудников акушерского и детского отделений на носительство патогенной микрофлоры.

Необходимо бороться с кровопотерей во время родов и ее последствиями, акушерским травматизмом, рационально вести третий период родов; при задержке частей последа — немедленно их удалять.

При длительном безводном периоде следует ускорить родовой акт, при наличии разрыва — наложить швы на трещины слизистой оболочки влагалища и промежности. Показано назначение сокращающих средств при плохой инволюции матки.

повышается температура, учащается пульс, изменяется характер выделений, появляются определенные сдвиги со стороны крови. Если помимо повышения температуры нет других отклонений от нормального течения родового акта, роды следует вести консервативно, применяя все доступные средства для быстрейшего их окончания. Однако уже во время родов можно применять антибиотики.

Проникновение инфекции в родовые пути отмечается и в раннем послеродовом периоде. Поэтому принципы асептики и антисептики должны быть строго соблюдены и в послеродовых палатах.

Если роды закончились применением оперативных методов или имело место иифицировишю родовых путей, необходимо назначить с целью профилактики антибактериальную терапию (сульфаниламидные препараты, антибиотики).

Классическая
форма
– возникает на 1-5 сутки: повышение
температуры до 38-39 С, тахикардия до
80-100 ударов в минуту. Угнетение общего
сознания, озноб, сухость кожных покровов.

При вагинальном осмотре – субинволюция
и болезненность тела матки, гнойные с
запахом выделения. В анализе крови –
лейкоцитоз 10-15 тысяч с нейтрофильным
сдвигом влево, повышение СОЭ до 45 мм/ч.

Абортивная
форма
– проявляется на 2-4 сутки, однако с
началом адекватного лечения симптоматика
исчезает.

Стертая
форма
– возникает на 5-7 сутки, развивается
вяло. Температура не превышает 38 С, нет
озноба. У большинства родильниц
отсутствует изменения лейкоцитарной
формулы.

Местная симптоматика выражена
слабо (незначительная болезненность
матки при пальпации). В 20% случаев на
3-12 сутки после выздоровления возникает
рецидив.

Эндометрит
после КС
– всегда протекает в тяжелой форме с
выраженными признаками интоксикации
и парезом кишечника, сопровождается
сухостью во рту, вздутием кишечника,
снижением диуреза.

Воспаление
брюшины, ограниченное полостью малого
таза.


Серозный


Серозно-фибринозный


Гнойный
(на 3-4 день заболевания)

При
септической послеродовой инфекции
развивается в течениипервой недели
после родов.

Начинается
остро, сопровождается высокой температурой,
ознобом, резкими болями внизу живота,
тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением
живота, определяют симптомы раздражения
брюшины в гипогастрии.

Тело матки
увеличено, болезненно. В полости малого
таза определяют инфильтрат без четких
контуров. Движения тела матки болезненны
и ограничены. Задний свод выбухает.

Лечение послеродовых инфекций

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов.

При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом.

Послеродовые осложнения. Проблемы со здоровьем после родов

На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма.

С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды.

На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия — при тромбофлебитах.

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций.

Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала.

Первой и основной задачей лечении септической инфекции должно быть укрепление сопротивляемости организма, мобилизация всех его защитных сил на борьбу с инфекцией.

С этой точки зрения важное значение имеют покой, правильное питание, надлежащий уход и общее медикаментозное лечение. Все эти мероприятия относятся к общей песпецифической терапии септической инфекции.

Покой, наряду с благоприятными условиями для заболевшего органа, является профилактикой дальнейшего распространения инфекции. Охранительный режим положительно воздействует также на центральную нервную систему.

Постельный режим необходим и при поверхностных формах послеродовой инфекции. При всех местных процессах в полости таза — аднекситах, параметритах, тазовых перитонитах — лечение вначале одинаковое: общий покой, постельный режим, лед на живот, болеутоляющие средства.

Особенно строго должен соблюдаться постельный режим при общих перитонитах и тромбофлебитах ввиду опасности эмболии, особенно в начальных стадиях процесса, когда нет его отграничения.

При некоторых заболеваниях необходимо особое положение тела. Так, при тромбофлебитах больную ногу следует приподнять, слегка согнув в коленном суставе, и положить свободно в шину или на подушку;

стопа при этом должна быть слегка повернута кнаружи. При воспалении тазовой брюшины для лучшего отграничения процесса следует опустить ножной конец кровати.

С целью создапия покоя следует устранить или ограничить манипуляции, которые могут способствовать распространению инфекции. Так, вагинальное исследование, если нет специальных показаний, рекомендуется делать не ранее чем на 9-10-й день послеродового периода.

Соблюдение чистоты тела предохраняет от различных осложнений. Очищение полости рта дезинфицирующим раствором, языка и зубов глицерином или 3% раствором борной кислоты является профилактикой возникновения паротитов.

Для предупреждения пролежней необходимо протирать область крестца, лопаток камфорным спиртом, ароматным уксусом. При ознобах необходимо назначать сердечные средства, давать кислород, теплое питье.

Особеппо большое значение имеет рациональное питание больных. При септической инфекции нарушаются все виды обмена, происходит усиленное сгорание углеводов и жиров с накоплением в организме недоокисленных продуктов;

Пища должна быть разнообразной, легко усваиваемой и содержать при небольшом объеме ео не меньше 2000 кал в депь. Следует таким больным давать бульоны, мпспыо экстракты, сахар до 200 г в день, сливочное масло, сливки, жолтки, варепую рыбу, паровые мясные котлеты, творог со сметаной, лимоны (для возбуждения аппетита можно употреблять кильку, икру, семгу).

Чрезвычайно важным разделом лечения является бактериальная терапия, направленная на борьбу с возбудителями инфекции. С этой целью назначают антибиотики.

Врач должен исходить из того, что к большей их части патогенный стафилококк и некоторые другие возбудители мало или совсем не чувствительны. В процессе лечения может изменяться чувствительность возбудителя к антибиотикам, поэтому один и тот же препарат нельзя применять длительно (не более 3-5 дней при отсутствии эффекта).

Антибиотики надо назначать в максимальных дозах, через равные промежутки времени с целью создания в крови и тканях их равномерной концентрации. При тяжелой септической инфекции, при наличии травмы тканей родовых путей или апемии показано применение не менее двух различных, но совместимых антибиотиков или сочетание одного из нрх с сульфаниламидными препаратами.

Из большого числа антибиотиков до определения чувствительности к ним возбудителя следует выбирать препараты широкого спектра действия, к которым сохранена чувствительность большого числа патогенных микробов.

К ним относятся: олететрип (тетраолеан), олеморфоциклин, мономицин, канамицин, ристомицин и другие. Учитывая возможность сенсибилизации, следует установить отсутствие аллергии к антибиотику путем внутрикожной пробы.

Дозы антибиотиков должны быть массивными. Для устранения дисбактериоза, часто возникающего при длительном применении антибиотиков, назначают пистатин или леворин.

Особое значение в комплексе противосептической терапии приобретает контроль за гемодинамическими показателями и рациональной трансфузионной терапией. В первую очередь необходимо производить возмещение жидкости с целью улучшения микроциркуляции и дезинтоксикации организма.

Для этого рекомендуют внутривенные переливания гемодеза, неокомпепсана, реополиглюкина, растворов плазмы, альбумппа, протеина, крови, физиологических растворов поваренной соли, 5-10% раствора глюкозы.

Трансфузиопная терапия должна быть строго регламентирована по времени в течение суток и проводиться под контролем определения центрального венозного давления, которое не должно превышать 18 см вод. ст.

При проведении трансфузии больших количеств жидкости необходимо непрерывно контролировать состояние выделительной функции почек (количество мочи, выделяющими и« 1 ч).

Нейтрализация кислых продуктов обмена должна проводиться только под контролем кислотно-щелочного равновесия кропи. Для восстановления нарушенного кислотно-щелочного равновесии показано впутривенное введение 4-7% растворов соды, лактат натрия.

В комплексе лечебных мероприятий требуется коррекция электролитов, которую также проводят под контролем электролитного состава крови.

Для лечения септических осложнений целесообразно применение трасилола или контрикала по 50 000-100 000 ед. внутримышечно.

Из средств, улучшающих функцию сердца, показано применение строфантина, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, глюкозы с инсулином.

При потере сознания с целью обеспечения проходимости бронхов показаны интубация и снабжение кислородом (1 — 3 л в 1 мин).

Учитывая то, что воспалительный процесс сопровождается явлениями сенсибилизации, а нередко патологическая сенсибилизация возникает в процессе лечения, обязательно назначают десенсибилизирующие препараты (кальция хлорид, димедрол, пипольфен).

При явлениях внутрисосудистого свертывания крови при эндотоксиновом шоке и других состояниях рекомендуют применение гепарина. При этом следует помнить о возможности возникновения кровотечения, в связи с чем регулярно исследуют состояние свертывающей системы крови и мочу.

Кортикостероидные препараты (кортизон, гидрокортизон) при лечении сепсиса оказывают положительный эффект, особенно в сочетании с антимикробной терапией.

Их применение показано при эндотоксиновом шоке. При этом дозу гидрокортизона увеличивают до 1000-2000 мг в сутки. Помимо общих лечебных мероприятий, направленных на борьбу с септической инфекцией, при любой клинической форме ее необходимо еще и специальное местное лечение в зависимости от характера процесса.

Обычно
развивается в конце 2 недели после родов.
Наиболее тяжелой формой является
подвздошно-бедренный (илиофеморальный)
венозный тромбоз. Первично вовлекаются
в процесс мелкие протоки внутренней
подвздошной вены, дальше процесс
распространяется на ствол внутренней,
а затем и общей подвздошной вены, а так
как диаметр общей подвздошной вены
значительно больше, чем внутренней,
образуется флотирующий (плавающий)
тромб, потенциальный эмбол.

Период
распространения тромбоза на общую
подвздошную вену протекает латентно
и, часто, под маской других заболеваний.

  • Необъяснимая
    лихорадка

  • Ступенеобразное
    нарастание пульса (признак Малера)

  • Боли
    в нижних отделах живота

  • Боли
    в крестцовой области

  • Дизурия

  • Плевропневмония

  • Сгибательная
    контрактура бедра (симптом «прилипшей
    пятки»)

  • Болезненность
    по ходу крупных сосудов таза и их
    утолщение при влагалищном исследовании

  • Быстро
    нарастающий отек нижней конечности,
    ее цианоз и усиление венозного рисунка

Одно
из наиболее грозных осложнений
послеродового периода. Источником
инфекции в большинстве случаев является
матка (хориоамнионит, послеродовый
эндометрит, расхождение швов на матке
после КС).

Развитие
перитонита в послеродовом периоде чаще
всего обусловлено:

  1. Метроэндометритом,
    метротромбофлебитом с последующей
    генерализацией инфекции, а также
    инфицированным расхождением швов на
    матке после КС.

  2. Заболеванием
    придатков матки (перфорация пиосальпинкса,
    разрыв капсулы кисты яичника или
    перекрут ее ножки).

  3. Более
    редко встречающимися экстрагенитальными
    заболеваниями (острый аппендицит,
    повреждение стенки кишки, мочевого
    пузыря, эндогенная инфекция).

Стадии
(фазы) клинического течения перитонита:

  1. Реактивная
    фаза

  2. Токсическая
    фаза

  3. Терминальная
    фаза

  4. Фаза
    разрешения

Алконекс – 6 шагов к избавлению от алкоголизма на любой стадии

Компенсаторные
механизмы сохранены, нет нарушений
клеточного метаболизма, отсутствуют
признаки гипоксии.

Общее
состояние относительно удовлетворительное,
больные несколько эйфоричны, возбуждены.
Отмечается умеренный парез кишечника.
Показатели крови: лейкоцитоз, умеренный
сдвиг формулы влево.

Связана
с нарастающей интоксикацией.

Страдает
общее состояние больной, нарушаются
обменные процессы, изменяется электролитный
баланс, развивается гипопротеинемия,
нарушается деятельно ферментативной
системы. Нарастает лейкоцитоз.

Изменения
имеют более глубокий характер. Преобладают
симптомы поражения ЦНС.

Общее
состояние тяжелое, больные вялые,
адинамичные.. нарушается моторная
функция кишечника. Симптомы раздражения
брюшины выражены слабо. Кишечные шумы
не прослушиваются.

https://www.youtube.com/watch?v=ytdevru

Таким
образом, чем больше времени проходит
от начала заболевания, тем в большей
степени брюшная полость «ведет себя
негативно». Этим объясняется чрезвычайная
важность ранней диагностики перитонита,
ибо лечение, начатое в реактивную фазу,
дает наилучшие результаты.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector