Метотрексат совместимость с алкоголем — ЗдоровьеКостей

Алкоголь и метотрексат

Нет-нет, сегодня речь пойдет совсем не о Великом и Ужасном Гудвине из Изумрудного города ) Метотрексат… Что только не приписывают этому препарату, как только его не называют (опасная химиотерапия, страшный яд и отрава, и это только самые скромные эпитеты).

Страх перед метотрексатом порой даже больше, чем перед самим ревматическим заболеванием.Пациенты в тайне его ненавидят и мечтают поскорее с него «слезть», рисуя в воображении страшные картинки непоправимого вреда организму.А между тем, метотрексат является одним из основных препаратов, используемых в ревматологии.Так кто же он: друг или враг? Бояться или принимать без страха? Будем разбираться сегодня…

https://www.youtube.com/watch?v=odPc__tqh6U

Среди современных лекарственных средств, применяемых для лечения ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний, особое место занимает метотрексат.е в начале 80-х годов прошлого века было проведено несколько клинических испытаний эффективности препарата в дозе 7,5–15 мг/нед, а позднее – до 25 мг/нед у больных ревматоидным артритом.

Оценивали клиническую эффективность препарата и ее зависимость от дозы.До начала 90-х годов метотрексат рассматривали как препарат резерва, лечение которым начинали при неэффективности других базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).В настоящее время метотрексат получил статус «золотого стандарта» среди БПВП, используемых для лечения ревматоидного артрита, думаю, вы слышали эту фразу не раз.

Во-первых, эффективность метотрексата была подтверждена в большом числе открытых контролируемых исследований и наблюдений.Было показано, что при лечении метотрексатом эффективность сохраняется дольше, а токсичность менее выражена, чем при использовании других базисных препаратов.

В России метотрексат для лечения больных ревматоидным артритом, в том числе его ранних вариантов, используется с 1984 г., максимальная длительность непрерывной терапии составляет 28 лет (в среднем – 14,8 года) (по данным НИИ Ревматологии).По данным австралийских ревматологов, 75,4% больных используют метотрексат более 6 лет и 53% – более 12 лет.

Предварительные результаты свидетельствуют о фармакоэкономических преимуществах метотрексата перед другими базисными противовоспалительными препаратами.Кроме того, есть исследования, которые подтверждают более низкую летальность при длительной терапии метотрексатом по сравнению с другими базисными препаратами.

Уникальное место метотрексата в лечении ревматоидного артрита определяется и тем, что в настоящее время он является одним из самых эффективных стандартных БПВП и может назначаться на любой стадии артрита.Он отличается самой высокой длительностью непрерыв – ного применения и простым дозированием.

Механизм действия

В основе механизма действия метотрексата лежат его антифолатные свойства.Противовоспалительная активность относительно низких доз препарата (10–20 мг/нед) в отличие от сверхвысоких доз (100–1000 мг/м2 ) реализуется за счет активности его производных, способных индуцировать образование мощного антивоспалительного медиатора — аденозина.

К аденозин-зависимым эффектам метотрексата относят снижение синтеза провоспалительных цитокинов интерлейкина-6, -8, -10, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.Эти эффекты позволяют рассматривать метотрексат, назначаемый для лечения ревматических заболеваний, не как иммуносупрессивный (подавляющий иммунитет), а больше как противовоспалительный препарат, что подтверждается клинической практикой.

Фармакологические свойства

При приеме внутрь метотрексат, претерпевая некоторые изменения, поступает в печень через воротную вену.После приема метотрексата в дозе 10–25 мг абсорбция препарата колеблется от 25 до 100% (в среднем 60–70%).Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2–4 часа.

Хотя прием метотрексата с пищей замедляет достижение пиковой концентрации, его абсорбция и биодоступность не меняются, поэтому препарат можно принимать с пищей.Метотрексат связывается с альбумином, выводится преимущественно почками (80%) и в меньшей степени – печенью (10–30%).

Развитие почечной недостаточности приводит к замедлению выделения препарата и увеличивает его токсичность.Метаболиты метотрексата (то есть вещества, образуемые в процессе трансформации в организме) обнаруживаются внутри клеток в течение ≥7 дней после однократного применения, что и определяет частоту приема препарата 1 раз в неделю.

Побочные эффекты

Побочные эффекты, развивающиеся на фоне лечения метотрексатом, могут быть условно разделены на три основные группы:

1) эффекты, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, угнетение кроветворения), обычно поддаются коррекции при назначении фолиевой или фолиниевой кислот и/или отмене метотрексата (временной или постоянной).Применение метотрексата без назначения фолиевой кислоты недопустимо.

2) аллергические реакции, которые иногда устраняются при прерывании лечения.Предвестниками таких реакций можно считать появление немотивированного сухого кашля при быстром изменении температуры окружающей среды, например при выходе на улицу, или, наоборот, одышку;

3) реакции, связанные с накоплением активных метаболитов препарата (поражение печени).По данным метаанализа плацебоконтролируемых рандомизированных клинических исследований (РКИ), частота побочных реакций на фоне лечения метотрексата составляет примерно 22%, а у пациентов, получавших плацебо, – 7%.

Желудочно-кишечный тракт

Тошнота и рвота обычно появляются через 1–8 дней после приема метотрексата и длятся 1–3 дня, но могут возникнуть в любой срок лечения.В этом случае необходима временная отмена препарата и переход на подкожное введение препарата.При слабовыраженной тошноте в день приема препарата и/или на следующий день можно применять ситуационно мотилиум.

Метотрексат может замедлять рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне одновременного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).венное поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ является относительным противопоказанием для назначения метотрексата.

С другой стороны, метотрексат является самым распространенным и доступным препаратом для лечения артрита, поэтому выявление язвенного поражения слизистой оболочки указывает лишь на необходимость целенаправленного и тщательного противоязвенного лечения, а не на исключение метотрексата из терапии.

Печень

Наиболее частое побочное явление на фоне терапии – временное увеличение уровня аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ).Как правило, концентрация аминотрансфераз достигает максимума через 4–5 дней после приема препарата и сохраняется в течение 1–2 недель.

Двукратное повышение уровня аминотрансфераз НЕ является основанием для отмены метотрексата, тогда как более существенное увеличение свидетельствует о необходимости снижения дозы или прерывания лечения.При кратном увеличении, помимо отмены метотрексата, обычно назначают гепатопротекторы.

После нормализации уровня аминотрансфераз терапия возобновляется в меньшей дозе, а в последующем дозу можно увеличить или оставить без изменения.Данные, касающиеся вероятности развития цирроза печени на фоне лечения, противоречивы.еются сообщения о том, что поражения печени на фоне лечения метотрексатом чаще наблюдаются у больных псориазом.

Изменения печени при морфологическом исследовании обнаруживают только у 3–11% больных, получающих метотрексат более 2 лет, но цирроз печени развивается очень редко (примерно у 1 на 1000 больных).Считается достаточным регулярный контроль уровня аминотрансфераз в качестве раннего и надежного маркера поражения печени.

В этой связи принципиальное значение имеют полный отказ больных от алкоголя. Страдающие псориазом и псориатическим артритом чаще имеют более серьезное поражение печени и более высокий уровень прогрессирования поражения печени, чем больные ревматоидным артритом.К факторам риска поражения печени на фоне лечения относятся:

  • употребление алкоголя,
  • отсутствие приема фолиевой кислоты,
  • общая доза метотрексата и длительность терапии,
  • наличие сахарного диабета,
  • ожирение,
  • пожилой возраст.

У пациентов с ревматоидным артритом, получающих метотрексат, контроль уровня аминотрансфераз должен проводиться не реже 1 раза в 3 месяца!

Метотрексат и вирусные гепатиты

Серьезной проблемой является назначение метотрексата при наличии носительства вирусов гепатита В и/или С.Определение маркеров гепатита В и С включено в стандарты обследования больных до назначения метотрекста.Однако при выявлении HBsAg или анти-HCV дальнейшие исследования для определения вирусемии и ее выраженности, как правило, не проводятся.

Система кроветворения

Изменения показателей крови на фоне терапии метотрексатом наблюдаются относительно редко (не более 1–3% случаев).Описаны случаи лейкопении, тромбоцитопении, мегалобластной анемии, панцитопении.Панцитопения (то есть снижение всех показателей крови) является смертельно опасным осложнением терапии.

Тяжесть этого состояния коррелирует с дозой препарата, наличием почечной недостаточности, сопутствующей инфекции, дефицитом фолиевой кислоты, сочетанием метотрексата с другими токсическими препаратами.Прием фолиевой кислоты не исключает развития панцитопении, к сожалению.

Наибольшему риску развития тяжелой цитопении подвержены пожилые больные.Нормализация кроветворения после отмены препарата у большинства больных происходит в пределах 2 недель, но в некоторых случаях возникает необходимость в назначении высоких доз фолатов и даже колониестимулирующего фактора.

Инфекционные осложнения на фоне терапии метотрексатом развиваются относительно часто.Это могут быть рецидивирующие респираторные заболевания, гнойный бронхит, реже — необычайно тяжелые грибковые и вирусные инфекции – нокардиоз, легочный аспергиллез и токсоплазмоз, герпес, криптококкоз, пневмоцистная пневмония.

Тератогенность

Метотрексат обладает эмбриотоксичностью и оказывает тератогенное действие.Низкие дозы метотрексата могут приводить к развитию дефектов у плода, например, так называемого «метотрексатного синдрома».У детей, рожденных от матерей, принимавших препарат во время беременности, описаны задержка развития и умственные нарушения.

Поскольку даже однократный прием низкой дозы метотрексата может приводить к развитию дефектов у плода, прием этого препарата противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность! Метотрексат длительно задерживается в клетках, поэтому перед зачатием рекомендуется период «отмывки» не менее 3–6 мес.

Сердечно-сосудистая система

Важное достоинство метотрексата, отличающее его от других базисных препаратов, – это снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, являющихся основной причиной преждевременной смерти больных ревматоидным артритом.По данным литературы и многочисленных исследований последних лет, у больных ревматоидным артритом на фоне лечения метотрексатом наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений (до 70%.) по сравнению с больными, получающими другие БПВП.едполагают, что благоприятное действие метотрексата на сердечно-сосудистую систему может быть связано с усилением образования аденозина.

Однако у многих больных выявляется гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови), что требует назначения статинов.У пациентов с ревматоидным артритом часто отмечают повышение концентрации гомоцистеина и нарушение его метаболизма независимо от лечения.

Гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор риска тромбообразования.Это свидетельствует о необходимости продолжительных исследований с оценкой всех возможных факторов, определяющих развитие и прогрессирование патологии сердечно-сосудистой системы у больных.

Гриппоподобный синдром или постдозовые реакции

Описаны случаи появления через 24 часа после приема метотрексата болей в суставах и мышцах, общего недомогания, иногда сопровождающихся лихорадкой и продолжающихся от 1 до 4 суток.Эти реакции указывают на необходимость отмены лечения и рассматриваются как вторая по частоте причина после желудочно-кишечных симптомов.

У некоторых больных наблюдаются головная боль, нарушение памяти, светобоязнь.К сожалению, на головную боль разной степени выраженности и снижение памяти жалуются многие пациенты.Это еще одна область, требующая изучения и определения подходов к снижению частоты неблагоприятных реакций.

Весьма ограниченное в настоящее время количество доступных и эффективных БПВП делает невозможной отмену метотрексата у многих больных с головной болью и/или жалобами на некоторое снижение памяти.В то же время развитие постдозовой реакции во всех случаях требует отмены препарата.

Метотрексатовый нодулез

У больных, получающих метотрексат, описано развитие подкожных узелков, отличающихся от ревматоидных узлов меньшим размером и нетипичной локализацией, это и называется метотрексатовым нодулезом (узлообразованием).Обычно эти нетипичные узелки локализуются на кистях.

Метотрексат при псориатическом артрите

Для лечения псориатического артрита метотрексат применяется с 1964 года.По сравнению с другими базисными препаратами переносимость метотрексата при этом заболевании хорошая, а частота прерывания терапии ниже, чем при назначении других препаратов.Однако у 10–30% больных возникают побочные эффекты, требующие отмены препарата.

Поражение печени развивается в 3 раза чаще, чем при лечении метотрексатом больных ревматоидным артритом.Метотрексат давно применяется для терапии тяжелых форм псориаза и псориатического артрита.В настоящее время доза метотрексата обычно составляет 20–30 мг/нед, поддерживающая доза – 10–15 мг/нед.Обычно показания для назначения метотрексата при псориазе и псориатеском артрите следующие:

  • злокачественная форма псориатического артрита;
  • быстро прогрессирующее течение заболевания;
  • высокая лабораторная активность;
  • развитие тяжелых кожных вариантов псориаза (экссудативного, пустулезного, эритродермического);
  • низкая эффективность или плохая переносимость НПВП и глюкокортикоидов;н
  • неэффективность других БПВП.

Болезнь Стилла у взрослых

Получены положительные результаты применения метотрексата в дозе до 20 мг/нед: улучшение и развитие ремиссии заболевания, существенное снижение дозы гормональных препаратов, положительная динамика лабораторных показателей.

Дерматомиозит/полимиозит

Эффективность метотрексата в терапии этих заболеваний не зависит от способа введения (перорально или внутривенно) и составляет 50–75%.Метотрексат часто используется в сочетании с глюкокортикоидами.Терапию начинают с небольшой дозы (7,5–10 мг/нед), которую повышают до 25–30 мг/нед.

При плохой переносимости перорального метотрексата назначают внутривенный способ введения.Другие способы (подкожный, внутримышечный) в этих случаях недопустимы.Дозу препарата снижают постепенно под тщательным контролем клинических проявлений и уровня КФК.

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

У больных пожилого возраста, страдающих этими заболеваниями, в лечении которых используются глюкокртикоиды, назначение метотрексата в дозах 10–12,5 мг/нед в ряде исследований рассматривалось как возможность более быстрого снижения дозы гормонов и поддержания ремиссии.

Подкожное применение метотрексата

В клинической практике метотрексат чаще всего используется перорально, однако в последнее время наблюдается тенденция к более широкому подкожному введению препарата, особенно в дозах ≥20 мг/нед.Теоретическим обоснованием подкожного применения метотрексата является широкая вариабельность его доступности при пероральном приеме (20–80%), тогда как доступность подкожно вводимого метотрексата значительно выше и более стабильна.

По данным ряда авторов, перевод пациентов с парентерального на пероральный прием метотрексата приводил к нарастанию клинической активности болезни в 49–71% случаев и развитию нежелательных побочных эффектов (тошнота, повышение уровня аминотрансфераз).

При возобновлении парентерального введения метотрексата у большинства пациентов отмечалась нормализация подобных нарушений.R.K.Moitra и соавт.проанализировали результаты парентерального применения метотрексата у 102 больных, принимавших его ранее внутрь в течение 3–135 мес, и отметили повышение клинического эффекта и снижение СОЭ примерно у половины больных.В 2020 г.

В заключении хочется выделить следующие моменты:

  1. С позиции доказательной медицины метотрексат является БПВП, который может применяться при различных вариантах и продолжительности ревматоидного артрита, у пациентов с недифференцированным артритом, при раннем ревматоидном артрите для достижения (индукции) ремиссии, при различных ревматических заболеваниях.
  2. Достаточно высокая эффективность препарата, возможность коррекции доз и низкая частота реакций непереносимости позволяют проводить терапию непрерывно на протяжении многих лет.
  3. Доза метотрексата должна быть индивидуализирована, а терапия ориентирована на подавление активности и прогрессирования заболевания.Лечение следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости.
  4. Перед назначением метотрексата следует оценить факторы риска развития тяжелых побочных реакций, в том числе, употребление алкоголя.
  5. Лечение метотрексатом следует прервать по крайней мере за 3-6 месяцев до планируемой беременности.
  6. Ну и, пожалуй, самое главное: успех и безопасность терапии метотрексатом, как и при использовании других препаратов, зависят от партнерства врача и пациента.Если у вас возникают сомнения и вопросы — вы всегда можете обратиться к своему врачу, не устану это повторять.Если вы верите в успех лечения — вы обязательно его добьетесь!

Влияние алкоголя на лекарственные препараты

Этанол ядовит по своей природе. Больше того, он агрессивен с химической точки зрения и вступает во взаимодействие с любой субстанцией, которую встречает на своем пути.

Лекарства, как искусственно синтезированные соединения, в большинстве своем также активны, поскольку призваны распадаться на составляющие, донося до нуждающегося органа действующее вещество. Поэтому контакт медикаментов и спирта неизбежен и всегда проходит на конкурентной основе.

Спирт действует на фармакологические препараты трояко: усиливает их действие на организм, при этом практически нивелирует полезную составляющую и провоцирует опасные последствия. Угадать, как именно пройдет встреча лекарственного средства и алкоголя невозможно, все зависит от компонентов, входящих в состав.

По логике вещей априори нельзя принимать спиртное во время лечения, но особенно опасно сочетание этанола и следующих групп медикаментов:

  • Транквилизаторов, снотворных, седативных и противовоспалительных. Вступая во взаимодействие с этими веществами, алкоголь изменяет их свойства и вызывает неадекватную реакцию организма на прием лекарств. Если совмещать спиртное с лекарствами, призванными успокоить пациента, то можно наблюдать сонливость и потерю координации, спутанное сознание и обмороки. При этом усиливается и действие этанола, человек сильно и быстро пьянеет, угнетается его дыхательный центр, может развиться кома. Поскольку в противовоспалительных препаратах также присутствуют успокоительные компоненты, реакция та же.
  • Группа антибиотиков становится токсичной под действием этанола и вызывает симптомокомплекс отравления: головная боль, тошнота, тахикардия, одышка, профузный холодный пот (или скачок температуры), маятник АД.
  • Антигистамины дают галлюцинации при приеме с алкоголем, происходит угнетение или возбуждение ЦНС с двигательными неадекватными реакциями, многократно усиливается опьянение.
  • Антидепрессанты и этанол взаимно нейтрализуют действие друг друга, но происходит это за счет нагрузки на внутренние органы: учащается сердцебиение, повышается АД, вплоть до гипертонического криза.
  • Противотемпературные средства разрушают печень, встретившись с этанолом, поскольку метаболизм и того, и другого происходит в этом органе, но не сразу. Первым расщепляется алкоголь, в это время лекарство негативно действует на гепатоциты, приводя к воспалению и провоцируя фиброз.
  • Диуретики становятся токсичными, вызывают симптомы интоксикации, особенно негативно влияя на поджелудочную железу.
  • Обезболивающие токсинами разрушают нервные клетки, вызывая головные боли, обмороки, шум в ушах, сердцебиение.
  • Сосудорасширяющие препараты вместе с алкоголем вызывают резкое и сильное расширение сосудов, чреватое коллапсом с летальным исходом или извращенную реакцию спазма вплоть до гипертонического криза и инсульта.
  • Средства, снижающие свертываемость крови, способны спровоцировать вместе с этанолом серьезное внутреннее кровотечение, несущее угрозу жизни и требующее оперативного вмешательства.
  • Гормональные препараты вносят разбалансировку в синтез основных веществ, осуществляющих гуморальную регуляцию работы организма, что вызывает непредсказуемые последствия.

Таким образом, необходимо отдавать себе полный отчет в том, что принимая одновременно лекарства и алкоголь, вы играете со смертью в прямом смысле этого слова.

Метотрексат: великий и ужасный

Нет-нет, сегодня речь пойдет совсем не о Великом и Ужасном Гудвине из Изумрудного города ) Метотрексат… Что только не приписывают этому препарату, как только его не называют (опасная химиотерапия, страшный яд и отрава, и это только самые скромные эпитеты).

Страх перед метотрексатом порой даже больше, чем перед самим ревматическим заболеванием.Пациенты в тайне его ненавидят и мечтают поскорее с него «слезть», рисуя в воображении страшные картинки непоправимого вреда организму.А между тем, метотрексат является одним из основных препаратов, используемых в ревматологии.Так кто же он: друг или враг? Бояться или принимать без страха? Будем разбираться сегодня…

Среди современных лекарственных средств, применяемых для лечения ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний, особое место занимает метотрексат.Еще в начале 80-х годов прошлого века было проведено несколько клинических испытаний эффективности препарата в дозе 7,5–15 мг/нед, а позднее – до 25 мг/нед у больных ревматоидным артритом.

Оценивали клиническую эффективность препарата и ее зависимость от дозы.До начала 90-х годов метотрексат рассматривали как препарат резерва, лечение которым начинали при неэффективности других базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).В настоящее время метотрексат получил статус «золотого стандарта» среди БПВП, используемых для лечения ревматоидного артрита, думаю, вы слышали эту фразу не раз.

Во-первых, эффективность метотрексата была подтверждена в большом числе открытых контролируемых исследований и наблюдений.Было показано, что при лечении метотрексатом эффективность сохраняется дольше, а токсичность менее выражена, чем при использовании других базисных препаратов.

В России метотрексат для лечения больных ревматоидным артритом, в том числе его ранних вариантов, используется с 1984 г., максимальная длительность непрерывной терапии составляет 28 лет (в среднем – 14,8 года) (по данным НИИ Ревматологии).По данным австралийских ревматологов, 75,4% больных используют метотрексат более 6 лет и 53% – более 12 лет.

Предварительные результаты свидетельствуют о фармакоэкономических преимуществах метотрексата перед другими базисными противовоспалительными препаратами.Кроме того, есть исследования, которые подтверждают более низкую летальность при длительной терапии метотрексатом по сравнению с другими базисными препаратами.

Уникальное место метотрексата в лечении ревматоидного артрита определяется и тем, что в настоящее время он является одним из самых эффективных стандартных БПВП и может назначаться на любой стадии артрита.Он отличается самой высокой длительностью непрерыв – ного применения и простым дозированием.

Механизм действия

В основе механизма действия метотрексата лежат его антифолатные свойства.Противовоспалительная активность относительно низких доз препарата (10–20 мг/нед) в отличие от сверхвысоких доз (100–1000 мг/м2 ) реализуется за счет активности его производных, способных индуцировать образование мощного антивоспалительного медиатора — аденозина.

К аденозин-зависимым эффектам метотрексата относят снижение синтеза провоспалительных цитокинов интерлейкина-6, -8, -10, фактора некроза опухоли (ФНО) и др.Эти эффекты позволяют рассматривать метотрексат, назначаемый для лечения ревматических заболеваний, не как иммуносупрессивный (подавляющий иммунитет), а больше как противовоспалительный препарат, что подтверждается клинической практикой.

Фармакологические свойства

При приеме внутрь метотрексат, претерпевая некоторые изменения, поступает в печень через воротную вену.После приема метотрексата в дозе 10–25 мг абсорбция препарата колеблется от 25 до 100% (в среднем 60–70%).Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 2–4 часа.

Хотя прием метотрексата с пищей замедляет достижение пиковой концентрации, его абсорбция и биодоступность не меняются, поэтому препарат можно принимать с пищей.Метотрексат связывается с альбумином, выводится преимущественно почками (80%) и в меньшей степени – печенью (10–30%).

Развитие почечной недостаточности приводит к замедлению выделения препарата и увеличивает его токсичность.Метаболиты метотрексата (то есть вещества, образуемые в процессе трансформации в организме) обнаруживаются внутри клеток в течение ≥7 дней после однократного применения, что и определяет частоту приема препарата 1 раз в неделю.

Побочные эффекты

Побочные эффекты, развивающиеся на фоне лечения метотрексатом, могут быть условно разделены на три основные группы:

1) эффекты, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, угнетение кроветворения), обычно поддаются коррекции при назначении фолиевой или фолиниевой кислот и/или отмене метотрексата (временной или постоянной).Применение метотрексата без назначения фолиевой кислоты недопустимо.

2) аллергические реакции, которые иногда устраняются при прерывании лечения.Предвестниками таких реакций можно считать появление немотивированного сухого кашля при быстром изменении температуры окружающей среды, например при выходе на улицу, или, наоборот, одышку;

3) реакции, связанные с накоплением активных метаболитов препарата (поражение печени).По данным метаанализа плацебоконтролируемых рандомизированных клинических исследований (РКИ), частота побочных реакций на фоне лечения метотрексата составляет примерно 22%, а у пациентов, получавших плацебо, – 7%.

Желудочно-кишечный тракт

Тошнота и рвота обычно появляются через 1–8 дней после приема метотрексата и длятся 1–3 дня, но могут возникнуть в любой срок лечения.В этом случае необходима временная отмена препарата и переход на подкожное введение препарата.При слабовыраженной тошноте в день приема препарата и/или на следующий день можно применять ситуационно мотилиум.

Метотрексат может замедлять рубцевание язв желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно на фоне одновременного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).Язвенное поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ является относительным противопоказанием для назначения метотрексата.

С другой стороны, метотрексат является самым распространенным и доступным препаратом для лечения артрита, поэтому выявление язвенного поражения слизистой оболочки указывает лишь на необходимость целенаправленного и тщательного противоязвенного лечения, а не на исключение метотрексата из терапии.

Печень

Наиболее частое побочное явление на фоне терапии – временное увеличение уровня аминотрансфераз (АлАТ, АсАТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ).Как правило, концентрация аминотрансфераз достигает максимума через 4–5 дней после приема препарата и сохраняется в течение 1–2 недель.

Двукратное повышение уровня аминотрансфераз НЕ является основанием для отмены метотрексата, тогда как более существенное увеличение свидетельствует о необходимости снижения дозы или прерывания лечения.При кратном увеличении, помимо отмены метотрексата, обычно назначают гепатопротекторы.

После нормализации уровня аминотрансфераз терапия возобновляется в меньшей дозе, а в последующем дозу можно увеличить или оставить без изменения.Данные, касающиеся вероятности развития цирроза печени на фоне лечения, противоречивы.Имеются сообщения о том, что поражения печени на фоне лечения метотрексатом чаще наблюдаются у больных псориазом.

Изменения печени при морфологическом исследовании обнаруживают только у 3–11% больных, получающих метотрексат более 2 лет, но цирроз печени развивается очень редко (примерно у 1 на 1000 больных).Считается достаточным регулярный контроль уровня аминотрансфераз в качестве раннего и надежного маркера поражения печени.

В этой связи принципиальное значение имеют полный отказ больных от алкоголя. Страдающие псориазом и псориатическим артритом чаще имеют более серьезное поражение печени и более высокий уровень прогрессирования поражения печени, чем больные ревматоидным артритом.К факторам риска поражения печени на фоне лечения относятся:

  • употребление алкоголя,
  • отсутствие приема фолиевой кислоты,
  • общая доза метотрексата и длительность терапии,
  • наличие сахарного диабета,
  • ожирение,
  • пожилой возраст.

У пациентов с ревматоидным артритом, получающих метотрексат, контроль уровня аминотрансфераз должен проводиться не реже 1 раза в 3 месяца!

Метотрексат и вирусные гепатиты

Серьезной проблемой является назначение метотрексата при наличии носительства вирусов гепатита В и/или С.Определение маркеров гепатита В и С включено в стандарты обследования больных до назначения метотрекста.Однако при выявлении HBsAg или анти-HCV дальнейшие исследования для определения вирусемии и ее выраженности, как правило, не проводятся.

Система кроветворения

https://www.youtube.com/watch?v=cdH9RBhbwSE

Изменения показателей крови на фоне терапии метотрексатом наблюдаются относительно редко (не более 1–3% случаев).Описаны случаи лейкопении, тромбоцитопении, мегалобластной анемии, панцитопении.Панцитопения (то есть снижение всех показателей крови) является смертельно опасным осложнением терапии.

Тяжесть этого состояния коррелирует с дозой препарата, наличием почечной недостаточности, сопутствующей инфекции, дефицитом фолиевой кислоты, сочетанием метотрексата с другими токсическими препаратами.Прием фолиевой кислоты не исключает развития панцитопении, к сожалению.

Наибольшему риску развития тяжелой цитопении подвержены пожилые больные.Нормализация кроветворения после отмены препарата у большинства больных происходит в пределах 2 недель, но в некоторых случаях возникает необходимость в назначении высоких доз фолатов и даже колониестимулирующего фактора.

Инфекционные осложнения на фоне терапии метотрексатом развиваются относительно часто.Это могут быть рецидивирующие респираторные заболевания, гнойный бронхит, реже — необычайно тяжелые грибковые и вирусные инфекции – нокардиоз, легочный аспергиллез и токсоплазмоз, герпес, криптококкоз, пневмоцистная пневмония.

Тератогенность

Метотрексат обладает эмбриотоксичностью и оказывает тератогенное действие.Низкие дозы метотрексата могут приводить к развитию дефектов у плода, например, так называемого «метотрексатного синдрома».У детей, рожденных от матерей, принимавших препарат во время беременности, описаны задержка развития и умственные нарушения.

Поскольку даже однократный прием низкой дозы метотрексата может приводить к развитию дефектов у плода, прием этого препарата противопоказан беременным или женщинам, планирующим беременность! Метотрексат длительно задерживается в клетках, поэтому перед зачатием рекомендуется период «отмывки» не менее 3–6 мес.

Сердечно-сосудистая система

Важное достоинство метотрексата, отличающее его от других базисных препаратов, – это снижение риска сердечно-сосудистых осложнений, являющихся основной причиной преждевременной смерти больных ревматоидным артритом.По данным литературы и многочисленных исследований последних лет, у больных ревматоидным артритом на фоне лечения метотрексатом наблюдается снижение смертности от сердечно-сосудистых осложнений (до 70%.) по сравнению с больными, получающими другие БПВП.

Предполагают, что благоприятное действие метотрексата на сердечно-сосудистую систему может быть связано с усилением образования аденозина.Однако у многих больных выявляется гиперхолестеринемия (повышение уровня холестерина в крови), что требует назначения статинов.

У пациентов с ревматоидным артритом часто отмечают повышение концентрации гомоцистеина и нарушение его метаболизма независимо от лечения.Гипергомоцистеинемия рассматривается как фактор риска тромбообразования.Это свидетельствует о необходимости продолжительных исследований с оценкой всех возможных факторов, определяющих развитие и прогрессирование патологии сердечно-сосудистой системы у больных.

Гриппоподобный синдром или постдозовые реакции

Описаны случаи появления через 24 часа после приема метотрексата болей в суставах и мышцах, общего недомогания, иногда сопровождающихся лихорадкой и продолжающихся от 1 до 4 суток.Эти реакции указывают на необходимость отмены лечения и рассматриваются как вторая по частоте причина после желудочно-кишечных симптомов.

У некоторых больных наблюдаются головная боль, нарушение памяти, светобоязнь.К сожалению, на головную боль разной степени выраженности и снижение памяти жалуются многие пациенты.Это еще одна область, требующая изучения и определения подходов к снижению частоты неблагоприятных реакций.

Весьма ограниченное в настоящее время количество доступных и эффективных БПВП делает невозможной отмену метотрексата у многих больных с головной болью и/или жалобами на некоторое снижение памяти.В то же время развитие постдозовой реакции во всех случаях требует отмены препарата.

Метотрексатовый нодулез

У больных, получающих метотрексат, описано развитие подкожных узелков, отличающихся от ревматоидных узлов меньшим размером и нетипичной локализацией, это и называется метотрексатовым нодулезом (узлообразованием).Обычно эти нетипичные узелки локализуются на кистях.

Метотрексат при псориатическом артрите

Для лечения псориатического артрита метотрексат применяется с 1964 года.По сравнению с другими базисными препаратами переносимость метотрексата при этом заболевании хорошая, а частота прерывания терапии ниже, чем при назначении других препаратов.Однако у 10–30% больных возникают побочные эффекты, требующие отмены препарата.

Поражение печени развивается в 3 раза чаще, чем при лечении метотрексатом больных ревматоидным артритом.Метотрексат давно применяется для терапии тяжелых форм псориаза и псориатического артрита.В настоящее время доза метотрексата обычно составляет 20–30 мг/нед, поддерживающая доза – 10–15 мг/нед.Обычно показания для назначения метотрексата при псориазе и псориатеском артрите следующие:

  • злокачественная форма псориатического артрита;
  • быстро прогрессирующее течение заболевания;
  • высокая лабораторная активность;
  • развитие тяжелых кожных вариантов псориаза (экссудативного, пустулезного, эритродермического);
  • низкая эффективность или плохая переносимость НПВП и глюкокортикоидов;н
  • неэффективность других БПВП.

Болезнь Стилла у взрослых

Получены положительные результаты применения метотрексата в дозе до 20 мг/нед: улучшение и развитие ремиссии заболевания, существенное снижение дозы гормональных препаратов, положительная динамика лабораторных показателей.

Дерматомиозит/полимиозит

https://www.youtube.com/watch?v=GBhQHRnHoIE

Эффективность метотрексата в терапии этих заболеваний не зависит от способа введения (перорально или внутривенно) и составляет 50–75%.Метотрексат часто используется в сочетании с глюкокортикоидами.Терапию начинают с небольшой дозы (7,5–10 мг/нед), которую повышают до 25–30 мг/нед.

При плохой переносимости перорального метотрексата назначают внутривенный способ введения.Другие способы (подкожный, внутримышечный) в этих случаях недопустимы.Дозу препарата снижают постепенно под тщательным контролем клинических проявлений и уровня КФК.

Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит

У больных пожилого возраста, страдающих этими заболеваниями, в лечении которых используются глюкокртикоиды, назначение метотрексата в дозах 10–12,5 мг/нед в ряде исследований рассматривалось как возможность более быстрого снижения дозы гормонов и поддержания ремиссии.

Подкожное применение метотрексата

В клинической практике метотрексат чаще всего используется перорально, однако в последнее время наблюдается тенденция к более широкому подкожному введению препарата, особенно в дозах ≥20 мг/нед.Теоретическим обоснованием подкожного применения метотрексата является широкая вариабельность его доступности при пероральном приеме (20–80%), тогда как доступность подкожно вводимого метотрексата значительно выше и более стабильна.

По данным ряда авторов, перевод пациентов с парентерального на пероральный прием метотрексата приводил к нарастанию клинической активности болезни в 49–71% случаев и развитию нежелательных побочных эффектов (тошнота, повышение уровня аминотрансфераз).

При возобновлении парентерального введения метотрексата у большинства пациентов отмечалась нормализация подобных нарушений.R.K.Moitra и соавт.проанализировали результаты парентерального применения метотрексата у 102 больных, принимавших его ранее внутрь в течение 3–135 мес, и отметили повышение клинического эффекта и снижение СОЭ примерно у половины больных.В 2020 г.

В заключении хочется выделить следующие моменты:

  1. С позиции доказательной медицины метотрексат является БПВП, который может применяться при различных вариантах и продолжительности ревматоидного артрита, у пациентов с недифференцированным артритом, при раннем ревматоидном артрите для достижения (индукции) ремиссии, при различных ревматических заболеваниях.
  2. Достаточно высокая эффективность препарата, возможность коррекции доз и низкая частота реакций непереносимости позволяют проводить терапию непрерывно на протяжении многих лет.
  3. Доза метотрексата должна быть индивидуализирована, а терапия ориентирована на подавление активности и прогрессирования заболевания.Лечение следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели до 25-30 мг/неделя в зависимости от эффективности и переносимости.
  4. Перед назначением метотрексата следует оценить факторы риска развития тяжелых побочных реакций, в том числе, употребление алкоголя.
  5. Лечение метотрексатом следует прервать по крайней мере за 3-6 месяцев до планируемой беременности.
  6. Ну и, пожалуй, самое главное: успех и безопасность терапии метотрексатом, как и при использовании других препаратов, зависят от партнерства врача и пациента.Если у вас возникают сомнения и вопросы — вы всегда можете обратиться к своему врачу, не устану это повторять.Если вы верите в успех лечения — вы обязательно его добьетесь!

Метотрексат-эбеве

Алкоголь , гепатотоксичные и гематотоксических препараты. Риск гепатотоксического действия метотрексата возрастает в случае регулярного употребления алкоголя или сопутствующего приема других гепатотоксических препаратов. При лечении метотрексатом пациентов, принимающих другие гепато- и гематотоксических препараты (например, лефлуномид, метамизол), необходима особая осторожность.

При одновременном применении Этретинат и метотрексата концентрация последнего в плазме крови может повышаться и может развиться тяжелый гепатит. При комбинированной терапии метотрексатом и лефлуномидом частота развития панцитопенией и гепатотоксических эффектов увеличивается.

Риск гепатотоксического действия метотрексата возрастает в случае регулярного употребления алкоголя или сопутствующего приема других гепатотоксических препаратов. Следует избегать употребления алкоголя во время лечения метотрексатом. При лечении метотрексатом пациентов, принимающих другие гепато- и гематотоксических препараты (например лефлуномид, метамизол), необходима особая осторожность.

Функциональные печеночные пробы . Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы установить, можно ли с помощью печеночных проб из серии биохимических анализов крови или путем определения уровня пропептида коллагена III типа выявить гепатотоксичность с достаточной точностью.

Такой анализ позволит дифференцировать пациентов без факторов риска и больных с факторами риска, таких, злоупотреблявших алкоголем до начала лечения; в которых отмечается стойкое повышение уровня печеночных ферментов имеющие заболевания печени в анамнезе или семейный анамнез наследственных заболеваний печени больные сахарным диабетом, ожирением; не имевших ранее контакт с гепатотоксичными препаратами или химическими веществами, проходили длительное лечение метотрексатом или получили его в суммарной дозе 1,5 г или более.

Поскольку метотрексат оказывает токсическое действие на печень, в период лечения не следует без крайней необходимости назначать другие гепатотоксические препараты. Также необходимо избегать или значительно ограничить потребление алкоголя . Особенно тщательно нужно контролировать уровень печеночных ферментов у пациентов, получающих сопутствующую терапию другими гепатотоксичными и гематотоксических препаратами (в частности лефлуномидом).

Пациенты, имеющие факторы риска. Факторы риска в первую очередь включают: злоупотребление алкоголем в анамнезе устойчивое увеличение количества ферментов печени анамнестическая гепатопатия, включающий хронический гепатит B или C; наследственная гепатопатия в семейном анамнезе и во вторую очередь (с возможной ниже значимости): сахарный диабет ожирение; лечение гепатотоксичными препаратами или химиопрепаратами.

Таким пациентам рекомендуется проведение биопсии печени во время или сразу после начала лечения метотрексатом. Поскольку незначительный процент пациентов прекращает лечение по разным причинам в течение 2-4 месяцев, первая биопсия может быть проведена после первой фазы.

https://www.youtube.com/watch?v=7g7LMWeVb7E

Необходимы дальнейшие исследования для определения того, является ли серийные биохимические тесты печени или тесты на определение содержания пропептида коллагена ИИИ типа достаточными для своевременного выявления гепатотоксического воздействия. Подобные оценки должны быть дифференцированными, с учетом отсутствия или наличия факторов риска у пациента, таких, например, как злоупотребление в прошлом алкоголем , стойкое повышение содержания печеночных ферментов, заболевания печени в анамнезе, наличие наследственных заболеваний печени у членов семьи, сахарный диабет, ожирение и предшествующее лечение гепатотоксичными лекарственными средствами или контакт с гепатотоксичными химикатами, или длительная терапия с применением метотрексата или получения совокупной дозой 1,5 г и более.

Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол), снижают абсорбцию метотрексата и нарушают его метаболизм вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника. Ретиноиды, азатиоприн, сульфасалазин, этанол и др. гепатотоксические ЛС повышают риск развития гепатотоксичности.

Эффект от сочетания лекарств с алкоголем

Совместимость антибиотиков и алкоголя становится понятной из нижеуказанной таблицы, в которой описан эффект от их взаимодействия. Он позволит понять, можно ли пить алкоголь при приеме антибиотиков и способен ли алкоголь негативно повлиять на организм:

Лекарство Эффект от сочетания с алкоголем Рекомендация
Сульфаметоксазол/

(бактрим, септра)

Тахикардия,

Приступы приливов крови и покраснение кожных покровов,

Рвота.

Избегать спиртного при лечении сульфаметоксазолом/триметопримом
Метронидазол (флагил), Тинидазол (тиндамакс), Цефотетан (цефотан) Дисульфирамовые реакции:

судороги в брюшной области,

головная боль, приливы крови.

Избегать спиртного во время лечения и в течение 72 часов после последнего приема метронидазола, тинидазола, цефотетана
Линезолид (зивокс) Повышение риска артериальной гипертензии Избегать употребления алкогольных напитков, прежде всего – содержащих тирамин (пиво, вермут, красное вино)
Рифампин (рифадин) Риск отравления печени Не употреблять со спиртным
Изониацид (нидразид) Повышен риск отравления печени при ежедневном употреблении алкоголя Избегать употребления спиртного с изониацидом
Циклосерин (серомицин) Сочетание с алкоголем может привести к токсикозу центральной нервной системы, припадкам и судорогам Избегать употребления спиртного с циклосерином
Этионамид (трекатор) Возможет токсикоз центральной нервной системы, развитие психозов Избегать спиртного при лечении этионамидом
Вориконазол (фивенд) Изменения в метаболизме печени Избегать спиртного во время лечения вориконазолом
Кетоконазол (низорал) Возможен токсикоз печени и появление дисульфирамовых реакций:

судороги в брюшной области,

приливы крови.

Избегать употребления спиртного во время лечения кетоконазолом
Пиразинамид Возможен токсикоз печени Лечение пиразинамидом запрещено алкоголикам или систематически пьющим
Талидомид (таломид) Увеличивается риск усиления седативного побочного действия талидомида – сонливость, спутанность сознания. Не употреблять водителям и операторам машин. Избегать спиртного во время лечения талидомидом

Существуют антибиотики, которые не вызывают крайне негативного эффекта у непьющих или изредка употребляющих алкоголь. Но могут вызвать опасные побочные эффекты у хронических алкоголиков (это относится и к пивному алкоголизму) и у систематически пьющих.

Если таким людям принять спиртное одновременно с такими антибиотиками, как рифамин, пиразинамид, вориконазол, можно спровоцировать повреждение печени. Также нельзя им принимать алкоголь с диданозином из-за повышенного риска возникновения панкреатита или ухудшения его течения, что сопровождают все вытекающие из этого последствия. Это же относится к ответу на вопрос, можно ли пить пиво.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector