Лучевые методы исследования позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника и спинного мозга

Повреждения
позвоночника и спинного мозга составляют
1-4%
от всех травм и являются одними из
наиболее тяжелых, так как часто приводят
к инвалидности и смер­ти. Общая
летальность при повреждениях спинного
мозга в
шейном
отделе у лиц старше 45 лет достигает 75
%, при повреждениях в грудном и поясничном
отделах — 10 %.

В
мирное время встречаются преимущественно
закры­тые травмы позвоночника. В
военное время чаще встреча­ются
открытые травмы (ранения) позвоночника
(12%).

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Классификация
травм позвоночника

Механизмы
травмы.

При
сильных прямых ударах сзади повреждаются
остистые и поперечные отростки шейного
отдела. При непрямой травме (падении на
ноги, ягодицы, голову) возникают
компрессионные переломы тел нижнегрудных
и поясничных позвонков с клиновидной
деформацией. При быстром переразгибании
наблюдаются вывихи, пре­имущественно
в шейном отделе.

Вывихи
и переломы тел позвонков чаще
возникают при не­прямом механизме
травмы:

  • осевая
    нагрузка на позвоночник;

  • резкое
    или чрезмерное сгибание или (реже)
    разгибание его;

  • сочетание
    двух или даже трех типов нагрузки
    (например, при так называемом хлыстовом
    механизме травмы сочетаются резкое
    сгибание и разгибание шейного отдела
    позвоночника при резком торможении
    машины).

У
взрослых чаще повреждаются позвонки в
зоне перехода одной физиологической
кривизны в другую (т.е. нижние шейные и
верх­ние грудные, нижние грудные и
верхние поясничные позвонки).

Вывихи
чаще встречаются в шейном отделе, в то
время как в грудном и поясничном
преобладают переломы и переломовывихи.

Классификация.

а) нестабильные
— повреждения, при которых имеется
тенденция к смещению позвонков, что
наблюдается, когда разрушен задний
связочный комплекс (межостистые,
надостистые, желтые связки и межпозвонковые
суставы). Задний связочный комплекс
оказывается поврежденным при: вывихах
и переломовывихах по-
звонков;
клиновидной компрессии более чем на
половину высоты
тела позвонка;

б) стабильные
— наиболее частые: клиновидная компрессия;
отрыв передне-верхнего или передне-нижнего
угла тела позвонка. Стабильные переломы
редко сопровождаются сдавленней
со­держимого спинномозгового канала,
в то время как при нестабиль­ных
повреждениях всегда имеется опасность
его возникновения.

Клиническая
картина.

  • боль
    в повреж­денном отделе позвоночника,
    охватывающая не менее 2 — 3 по­звонков.
    Она может быть локальной или носит
    корешковый ха­рактер.

  • наличие
    кровоподтека и ссадины на теле больного
    позволяет уточнить точку приложения
    травми­рующей силы и механизм травмы.

  • вы­нужденное
    положение больного.

  • При
    осмотре спины следует обращать внимание
    на изменения физиологической кривиз­ны
    позвоночника — сглажен­ность поясничного
    лордоза или усиленный грудной кифоз.
    В ряде случаев возможна и боковая
    (сколиотическая) деформация. У мускулистых
    людей бывает выражен симптом
    «вожжей»

    напряжение длинных мышц спины в виде
    валиков с обеих сторон остистых отростков
    у поврежденных по­звонков. При
    повреждении шейных позвонков спастическое
    со­кращение мышц шеи является почти
    постоянным симптомом.

  • Пальпация
    остистых отростков на уровне повреждения
    болезнен­на, характено выступание
    кзади остистого отростка сломанного
    позвонка и увеличе­ние межостистых
    промежутков на уровне повреждения.

  • При
    переломе поясничных позвонков могут
    быть боли в живо­те и напряжение мышц
    передней брюшной стенки. Объясняется
    это наличием забрюшинной гематомы,
    сопровождающей перелом. Забрюшинная
    гематома также может обусловить парез
    кишечника. Глубокая пальпация живота
    болезненная по средней линии в проекции
    сломанного позвонка.

  • усиление
    болей в спине при поднимании прямых
    ног из положения лежа на спине. Этот
    симптом (симптом Сили­на) характерен
    и для любой травмы спины.

  • Для
    того чтобы дифференцировать перелом
    тела поясничного или нижнегрудного
    позвонка от повреждения мягких тканей
    спи­ны и переломов поперечных
    отростков, следует провести пальпа­цию
    остистых отростков во время поднимания
    прямых ног из по­ложения лежа на
    спине. При ушибе, растяжении связок или
    пере­ломе поперечных отростков боли
    остаются такими же, как и при простом
    поднимании ног, тогда как при переломе
    тел позвонков или остистых отростков
    и дужек боли резко усиливаются. Указан­ный
    симптом имеет особенно большое значение
    при диагностике переломов позвонков
    в поздние сроки после травмы, когда все
    ос­тальные симптомы бывают нечеткими.

  • Осевая
    нагрузка на позвоночник допустима
    только в положе­нии больного лежа и
    в виде легкого поколачивания по пяткам
    или надавливании на голову.

Диагностика.

Проводят
рентгенологические методы исследования
в нескольких проекциях.

Неотложная
помощь.

Повреждения
шейных позвонков.

  1. вводить
    2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл
    2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10-30
    мг в/в (или в/м);

  2. обязательное
    фиксирование головы и шеи с помощью
    согнутой шины Крамера или шины «колье»,
    воротника Шанца;

  3. больного
    нельзя переводить в сидячее или
    полусидячее состояние, пытаться
    наклонить, или повернуть голову;

  4. зафиксировав
    голову и шею шинированием, осторожно
    перекладывают пострадавшего на носилки
    (щит);

  5. транспортировка
    в травматологическое или нейрохирургическое
    отделения;

  6. при
    спинальном шоке инфузионная терапия
    проводится с применением 0,1% раствора
    атропина.

Повреждения
грудных и поясничных позвонков.

  1. вводить
    2 мл 50% раствора метамизола в/в или 1 мл
    2% тримеперидина п/к, или кеторолак 10-30
    мг в/в (или в/м);

  2. иммобилизацию
    необходимо проводить на щите на месте
    происшествия;

  3. раны
    закрывают стерильными повязками;

  4. при
    гиповолемии в первую очередь увеличивают
    венозный возврат к сердцу путем
    возвышенного положения нижних
    конечностей, затем проводят инфузионную
    терапию;

  5. при
    тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения
    — СЛР;

  6. транспортировка
    в горизонтальном положении на щите в
    травматологическое отделение, а при
    множественной и сочетанной травме,
    спинальном шоке – в реанимационное
    отделение.

Лечениезависит
от вида повреждения.

Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата и любых связанных с ними нарушений и патологий невозможно без определения правильного диагноза и выработки правильной тактики воздействия, которое должно включать в себя весь доступный медицинский комплекс

Консервативное
лечение включает:

  • метод
    одномоментной репозиции с последующим
    наложе­нием корсета.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Показание:
значительная (около половины высоты
тела по­звонка и более) клиновидная
компрессия тела позвонка.

Одномоментная
репозиция производится под наркозом.
Методы:

  • разгибанием
    позвоночника на разновысоких столах;

  • подтягиванием
    больного, лежащего вниз лицом, за ноги
    вверх;

  • репозицией
    на универсальном ортопедическом столе.

Корсет
накладывают в положении разгибания
позвоночника непосредственно после
одномоментной репозиции и
рентгеногра­фического контроля.
Ходить в корсете разрешается с 3-й недели
после репозиции, снимают корсет через
4-6
месяцев;

Показание:
небольшая степень компрессии (не более
1/3 высо­ты тела позвонка) при отсутствии
сдавления спинного мозга.

Лучевые методы исследования позвоночника и спинного мозга

Принцип
метода: иммобилизация перелома постельным
режи­мом и продольным вытяжением
позвоночника, ранняя лечебная гимнастика,
направленная на создание полноценного
«мышечно­го корсета». Для осевой
разгрузки применяется продольное
вытя­жение за подмышечные впадины на
наклонном щите. Под об­ласть
физиологических лордозов подкладывают
валики, чтобы обеспечить максимальную
разгрузку позвоночника;

  • метод
    постепенной репозиции.

Показания
те же, что и для одномоментной репозиции;
край­них степенях нестабильности
перелома.

Принцип
метода: репозиция проводится этапным
увеличени­ем разгибания позвоночника
в течение 1 — 2 недель с последую­щим
наложением экстензионного корсета.
Репозиция проводится на постели со
щитом подкладыванием широких валиков
под по­ясничную область. Через 2-3
дня высоту валика увеличивают и доводят
до 7 — 10 см. Может осуществляться с помощью
специ­альных конструкций, кроватей,
обеспечивающих возможность постепенного
разгибания позвоночника.

Оперативное
лечениезаключается
в проведении аллопластической задней
фиксации позвоночника.

Принцип
метода: после репозиции перелома
проводится фиксация остистых отростков,
дужек или поперечных отростков
по­врежденного сегмента позвоночника.
При стабильных пере­ломах проводится
фиксация по одному остистому отростку
выше и ниже места перелома, при нестабильных
переломах — по два ос­тистых отростка.

При
переломах и вывихах шейных позвонков
большое распространение полу­чил
метод вытяжения
петлей Глиссона, а
при повреждениях трех верхних позвонков
— скелетного
вытяжения за
теменные бугры или скуловые дуги на
наклонном щите. После репозиции
накла­дывается полукорсет или
проводится функциональное лечение.
Если консервативно вправить вывих не
удалось, то проводится оперативное
лечение.

Осложненные
переломы позвоночника
сопровождаются повреждением спинного
мозга (ушибом, сдавлением, сотрясением)
и клинически проявляются:

  • болью;

  • локальной
    болезненностью;

  • выступанием
    пораженных остистых отростков;

  • отсутствием
    чувствительности, движений в участках,
    расположенных ниже места повреждения;

  • нарушением
    функций малого таза.

При
осложненных переломах позвонков
показана их декомпрессия. Универ­сальной
операцией при продолжающемся сдавлении
спинного мозга является декомпрессивная
ламинэктомия.

Лечение
больных с осложненными переломами
позвонков, как оперированных, так и
после операции, направлено на профилак­тику
пролежней, восходящей мочевой инфекции,
уросепсиса, ле­гочных осложнений, а
также на восстановление утраченных
функций и подготовку к протезированию.

Повреждения
таза — это травма, которая у мужчин в
возрасте 20-25 лет встречается в 2 раза
чаще, чем у жен­щин. Среди изолированных
переломов костей скелета пе­реломы
костей таза составляют 7-8 %,
а при сочетанных травмах их удельный
вес возрастает до 40 %.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Причинами
переломов тазовых костей могут быть:
падение с высоты на бок или ягодицы,
сдавление таза при автомобильных
ава­риях, обвалах, сдавление между
бортами автомашин, сцепными устрой­ствами
вагонов, платформой и поездом. В пожилом
возра­сте из-за повышенной ломкости
костей переломы таза мо­гут возникнуть
вследствие простого падения.

2.2.2.1. Рентгенография

Рентгенологические исследования выполнялись на аппарате
SERIGRAF 2 (Siemens, Германия) с универсальным штативом для рентгенографии с
цифровой’ обработкой изображения. Во время исследования пациенты находились в
фиксирующем ортезе для профилактики возможных осложнений. Всем пациентам
выполнялись обзорные рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

При выполнении боковых рентгенограмм добивались чёткого
изображения костных структур основания черепа (твердое нёбо, скат, плоскость
ПЧЯ) и внутренней затылочной бугристости, необходимых для проведения
кранио-цервикометрических измерений (White, Panjabi, Chamberlain, McGregor,
McRae, Klaus, Spence, Powers).

В случаях, когда требовалось определить степень
нестабильности какой-либо зоны, производилась контролируемая рентгеноскопия этой
зоны при сгибании-разгибании, ротации головы или функциональная рентгенография.
Рентгенография в прямой проекции при исследовании верхне-шейного отдела
позвоночника мало информативна, из-за наложения костей лицевого скелета на
С0-С1-С2 позвонки.

Для лучшей детализации травматических изменений этой зоны выполнялись
снимки через рот и оценивались следующие линии и углы; межсосцевидная линия
(Фишгольда-Метцгера), угол между осями атланто-окципитальных суставов,
расстояние между нижнечелюстными суставами и передней дугой атланта.

Боковые рентгенограммы выполнялись по двум методикам. В
первом случае пациент лежит на спине, кассета помещается сбоку перпендикулярно
ходу луча. Во втором случае пациента укладывают на бок (левый или правый), под
голову подкладывается неконтрастная подставка, таким образом, чтобы ось всего
позвоночного столба была на одной горизонтальной линии.

Если на стандартных рентгеновских снимках патологии не
выявляется, а у пациента имеются неврологические нарушения, ограничение
подвижности в шее или болевой вертебральный синдром, то показано проведение
специальных диагностических методик. То же относится к ситуациям, когда пациент
по тяжести общего состояния не может предъявить жалобы на боли в шейном отделе
позвоночника и/или нет возможности исследовать неврологический статус.

2.2.2.3. Магнитно-резонансная томография

Обычная компьютерная томография производилась на аппарате
SOMATOM ART (Siemens, Германия), а спиральная — на аппарате SOMATOM AR SP
(Siemens, Германия). Визуализация структур атлантоаксиального комплекса и
смежных с ним анатомических образований (затылочная кость, основание черепа)
достигалась применением шага сканирования в 1 мм.

Рис. 5.
Спиральная компьютерная томография. Передняя атланто-аксиальная дислокация.

Магнитно-резонансная томография выполнялась на аппарате:
Magnetom Impact и Magnetom Vision (Siemens, Германия) и аппарате General
Electric. Краниовертебральная область исследовалась на головной катушке,
оценивались сагиттальные, коронарные и аксиальные изображения в Т1 и Т2 режимах.
На аксиальных МРТ оценивались взаимоотношения по правилу Steele (правило трёх
третей) (Dicman С.A. et al., 1991). На уровне С1 позвонка зуб, спинной мозг и
резервные пространства должны занимать по 1/3 (Рис.6).

Рис. 6. Правило
трёх третей.

МРТ позвоночника и спинного мозга проводилась с
использованием поверхностной радиочастотной катушки. Программа исследования
включала в себя обязательное получение Т1 и Т2 взвешенных томограмм в
сагиттальной, фронтальной и аксиальной плоскостях. Импульсная последовательность
с временем повторения от 500 до 650 мс и временем эхо 15 мс обеспечивало
получение изображений взвешенных по Т1.

Для получения томограмм в режиме Т2, использовалась
импульсная последовательность 2200 мс и временное эхо 80 мс. Пульпозное ядро,
спинномозговая жидкость, жировая клетчатка выглядели в этом режиме яркими, а
спинной мозг, костный мозг тел позвонков, связочный аппарат имели темное
изображение.

Лучевые методы исследования позвоночника и спинного мозга

Данный метод являлся основным при визуализации зоны
конфликта костно-суставных образований шейного отдела позвоночника и невральных
структур. Сагиттальные срезы нами использовались для оценки выраженности
травматических изменений, определения уровня с наибольшей зоной ортопедического
неблагополучия. На аксиальных срезах оценивалась степень канального и
фораминального стеноза. На Т1

взвешенных томограммах определялась структура тела
позвонка, степень листеза, величина грыжевого выпячивания и сдавления им
спинного мозга или корешка на фоне высокого сигнала от эпидуральной жировой
клетчатки. В Т2 режиме удавалось более детально охарактеризовать степень
повреждения межпозвонкового диска, выраженность ишемических расстройств спинного
мозг, протяженность миелопатического очага, который выглядел в виде усиления
сигнала.

Анализ патологических изменений на МРТ
проводился по следующим признакам (Холин А.В. 1999).

  1. По интенсивности сигнала (гипер-, гипо- или
    изоинтенсивный).
  2. По степени однородности структуры.
  3. По размерам.
  4. По форме.
  5. По четкости границ.
  6. Наличие и степень выраженности перифокального отёка.
  7. Оценить состояние окружающих структур (смещение, сдавление).

В остром периоде изменения спинного мозга отражают отёк и
кровоизлияния. Отёк выглядит гиперинтенсивным на Т2-взвешенных томограммах. При
исследовании обязательно оценивалась целостность поперечной связки атланта,
которая хорошо визуализируется при сканах в 1 мм в её проекции, при разрыве
сигнал гиперинтенсивный на Т2- взвешенных томограммах (рис.7).

Рис.7. Очаг
ушиба спинного мозга

Назад |
Оглавление
| Вперед

Дата публикации (обновления):
03 марта 2017 г. 19:39

Переломы остистых отростков позвонков.

Остистые
отростки повреждаются чаще всего в
шейном отделе позвоночника. Причина
травмы — прямой удар сзади или
пе­реразгибание
или резкое сгибание позвоночника.

Симптомы.

  • строго
    ло­кализованная боль при пальпации
    травмированного ости­стого
    отростка,
    отек, сглаживание спинной борозды,
    кре­питация, ограничение движений в
    области перелома.

Лечение

консервативное: постельный режим в
течение 3-4 нед. В
место перелома вводится новокаин
и
затем при болях периодически повторяют
новокаиновые
блокады в
течение 2-3
дней. Массаж,ЛФК,
УВЧ. Трудоспособность восстанавливается
через1-1,5
мес.

Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазо­вого кольца

Клиническая
картина.

  • боли
    в области лобка или в промежности,
    усиливающиеся при попытке движения
    ногой.

  • симптом
    Габая

    при повороте со спины на бок больной
    под­держивает ногу поврежденной
    стороны таза голенью или стопой здоровой
    стороны, при повороте из бокового
    положения на спину больной сохраняет
    это фиксированное положение обеих ног.

  • Сдавление
    таза в боковых и переднезаднем
    направлениях, а так­же пальпация
    лобка или седалищных бугров вызывает
    боль в об­ласти перелома.

  • положительный
    симптом
    «прилипшей пятки»

    больной не может оторвать от опоры
    прямую ногу и удержать ее в приподнятом
    положении.

Лечение:после
обезболивания места перелома больного
укла­дывают на постель со щитом. При
одностороннем переломе ногу с поврежденной
стороны кладут на шину Белера в положении
легкого отведения. При двусторонних
переломах больному при­дается положение
«лягушки»: ноги слегка сгибаются
в коленных и тазобедренных суставах,
колени разводятся, бедра ротируются
кнаружи, а стопы сближаются. Срок
постельного режима — 4 -5 недель.


это наиболее часто встречающаяся (до
50 %) тяжелая группа повреждений таза.
Они нередко сопровождаются шо­ком и
повреждением тазовых органов.

Механизм
повреждений:

  • переднезаднее
    сдавление таза;

  • боковое
    сдавление таза;

  • падение
    со значительной высоты;

  • родовая
    травма (разрывы симфиза).

  • Клиническая
    картина.

  • При
    повреждении переднего полукольца таза
    больные предъявляют жалобы на боль в
    тазовой области и промежности. Движение
    ногами вызывает усиление болей. Положение
    вынуж­денное.

  • При
    переломе верхней ветви лобковой и
    седалищной кос­тей ноги слегка согнуты
    в тазобедренных и коленных суставах,
    бе­дра разведены — положение «лягушки»
    (симптом
    Волковича).

  • При
    переломе вблизи симфиза и его разрывах
    бедра сведены и слегка согнуты, попытка
    развести их вызывает резкую боль.

  • Симптом
    «прилипшей пятки» — резко положителен.

  • Пальпация
    в области лобка и седалищных бугров
    болезненная.

  • Переднезаднее
    и боко­вое сдавление таза усиливает
    боль.

  • При
    разрыве симфиза с большим расхождением
    лобковых кос­тей иногда удается
    пальпировать промежуток между ними.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Лечение:больного
укладывают на щит в положении по
Волко-вичу. Срок постельного режима — 5
— 6 недель. Двусторонние переломы типа
«бабочки» со смещением лечат
скелетным вытяжением. При разрыве
симфиза наиболее распространенным
является метод лечения на гамаке с
подвешенным грузом. Оперативное
лечение
разрывов симфиза чаще бывает показанным
в поздние
сроки после травмы, когда
имеются статические нарушения в ви-
де
«утиной походки».

  • Изолированные
    повреждения заднего полукольца (разрыв
    крестцово-подвздошного сочленения,
    вертикальный перелом крестца или
    подвздошной кости) встречаются редко.
    Характерно вынужденное положение
    боль­ного. Таз больного несколько
    повернут, так что он лежит на здоро­вом
    боку. Активные движения ноги на стороне
    повреждения огра­ничены, болезненны.
    При пальпации отмечается болезненность.

Лечение
проводится
на щите в гамаке. При повреждениях со
смещением применяется репозиция
скелет­ным вытяжением за ногу. Когда
не удается вправить скелетным вытяжением
разрыв крестцово-подвздошного сочленения
со сме­щением, показано оперативное
лечение.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector