Ликвор после операции на позвоночнике

Причины и механизмы возникновения спонтанной ликвореи

Как правило, подобная патология связана с травмированием твердой мозговой оболоч­ки, костных структур черепа.

Ликворея мо­жет быть назальной, при этом цереброспи­нальная жидкость истекает в полость носа. При этом дефект твердой мозговой оболочки отмечается в области пластинки решетчатой кости или в месте перелома клиновидной кости. В более редких случаях ликворея может появиться после определенных манипуляций в полости носа (удаления распространенных полипов, удаления инородных тел из около-носовых пазух и т. д.).

Также нельзя не отме­тить крайне редко имеющуюся спонтанную назальную ликворею, когда нет явных причин для развития этого заболевания. Возникнове­ние подобной ликвореи предположительно связывают с наличием частых воспалитель­ных процессов в околоносовых пазухах, ин­дивидуальной слабостью анатомических структур основания черепа.

При ушной лик-ворее цереброспинальная жидкость истекает из наружного слухового прохода, что являет­ся симптомом перелома пирамиды височной кости. При послеоперационной ликворее це­реброспинальная жидкость истекает из опе­рационной раны черепа или позвоночника, возникает при недостаточности швов или связана с гнойно-воспалительными осложне­ниями в послеоперационном периоде. Скры­тая ликворея характеризуется истечением цереброспинальной жидкости в ткани и зам­кнутые полости тела.

Наиболее часто врожденный или приобретенный дефект костей основания черепа (передней черепной ямки) при носовой спонтанной ликворее локализуется в следующих его образованиях:

  • клиновидном синусе (43%)
  • решетчатой кости (29%)
  • ситовидной пластинке (29%)

Ликвор после операции на позвоночнике

Реже дефект основания черепа находится в задней стенки лобной пазухи. Ещё реже ликворная фистула может располагаться в пирамиде височной кости. В этом случае спинномозговая жидкость (ликвор) попадает сначала в полость среднего уха, а потом через слуховую трубу в носоглотку и полость носа.

При ушной спонтанной ликворее нарушается целость барабанной перепонки и костный дефект локализуется в крыше барабанной полости (средняя или задняя черепная ямка).

Предрасполагающие факторы для возникновения спонтанной ликвореи:

  • ожирение
  • врожденные дефекты основания черепа (ситовидная пластинка, решетчатая, клиновидная и лобная пазухи)
  • широкие ячейки (гиперпневматизация) клиновидного синуса
  • пустое турецкое седло

Локализация спонтанной ликвореи в боковом отделе клиновидной кости, а также большие дефекты костей основания черепа увеличивают вероятность возникновения рецидивирующей формы спонтанной ликвореи у пациента.

В основе спонтанной ликвореи может лежать заболевание соединительной ткани, например, синдром Марфана, при котором наблюдается истончение твердой мозговой оболочки, гиперподвижность суставов, повышенная эластичность кожи, отслойка сетчатки. Причиной спонтанной ликвореи могут так же являться патологические процессы головного мозга и костей черепа (воспалительного, опухолевого или дисэмбриогенетического происхождения).

Ряд авторов считают, что при спонтанной ликворее постоянно или периодически у пациентов повышается внутричерепное давление, что препятствует самостоятельному закрытию дефекта твёрдой мозговой оболочки (фистулы). Другие авторы предполагают развитие локальной резорбции тканей в области передних отделов основания черепа при нормальном внутричерепном давлении.

Чаще всего дефект твёрдой мозговой оболочки (ликворная фистула) образуется в паутинной и твердой мозговых оболочках, тесно связанных с обонятельными нитями, которые проходят через тонкую ситовидную пластинку. Здесь часто возможны врожденные дефекты, формирующиеся в эмбриональном периоде.

Ушная спонтанная ликворея имеет возрастные отличия. У детей причиной является врожденный порок развития лабиринта, который способствует возникновению рецидивирующего менингита и глухоты. У взрослых причинами спонтанной ликвореи может быть выпячивание паутинной оболочки через врожденный дефект крыши барабанной полости, либо приобретенный дефект паутинной оболочки вследствие динамических факторов (повышенное внутричерепное давление). Дефекты крыши барабанной полости чаще являются множественными.

Возникновение орбитальной спонтанной ликвореи связывают с повторяющимися воспалительным процессом в лобных пазухах (хронический фронтит). Патологический процесс при орбитальной спонтанной ликворее захватывает у пациента орбиту глазного яблока и переднюю черепную ямку.

Спонтанная ликворея встречается чаще у женщин, страдающих ожирением (94%). Средний возраст больных со спонтанной ликвореей составляет 49,6 года, а индекс массы тела 35,9 кг/м2.

Ликворная фистула

ЛИКВОРЕЯ (лат. liquor жидкость греч, rhoia истечение) — истечение цереброспинальной жидкости из естественных отверстий черепа или его дефектов и позвоночника в результате травмы, врожденных уродств или новообразований костей черепа, позвоночника, головного и спинного мозга.

Была сделана операция на шейные позвонки с6 компр перелом. Пережили пневмонию, прошло 3 недели уже, под швом собирается ликвор. Поставили дреннаж начало идти еще больше, убрали зашили рану все равно собирается, высасывают шприцом в день два раза. Врачи не знают как боротся с этим. Повторная операция опасна сейчас, антибиотики прописали более сильные, но все только хуже. Положили вниз головой, собирается в голове.

Может кто то сталкивался с этим , насколько долго у вас тек ликвор и как вы с этим боролись?

Травма с6 шейного отдела.

Доброе утро, в том году лежал в больнички и у мужика была подобная ситуация, оказалось при операции нитку забыли, она гнила и у него так же текло.

травма С6 в 2004г.

Боже, дай мне сил принять то, что я не могу изменить.

Наверное, Вы и сами догадались, что ликвор идёт, потому что есть отверстие в твёрдой мозговой оболочке. Не всегда возможно ушить её после повреждения настолько плотно, насколько необходимо. Предполагаю, что врачи понимают, что это за беда, и знают, как с ней бороться. Когда я занимался хирургией, в подобной ситуации проводил пункции для снижения ликворного давления, иногда вводил кислород или воздух (это бывает очень болезненно).

Спасибо что не оставили без ответа мое обращение.

Будем надеятся на лучшее.

Может кто знает о каких-то новинках в этой области? Или лекарства какие? Или только ждать когда само?

Врачам доверяю, но и у них терпение на пределе, это первый случай такой за 20 летнюю практику.

Вы не можете отвечать на сообщения

Вы не можете редактировать свои сообщения

2. воздушные ячейки основной кости (особенно после транссфеноидных операций)

3. продырявленная пластинка/крыша решетчатой кости (дно ПЧЯ)

4. фронтальные воздушные ячейки

5. ущемление в пустом турецком седле и основной пазухе

Ликвор после операции на позвоночнике

7. ямка Розенмюллера: располагается сразу ниже кавернозного синуса, может быть открыта при спиливании переднего клиновидного отростка для обеспечения доступа к АА ОфтА

8. место открытия временного латерального краниофарингеального канала

9. через кожу при наличии хирургического или травматического хода

A. ринорея: через среднее ухо → евстахиеву трубу → носоглотку

B. оторея: через поврежденную барабанную перепонку → НСП

2. синдром пустого турецкого седла: первичный или после транссфеноидального вмешательства

3. повышение ВЧД и/или ГЦФ

4. инфицирование параназальных синусов

5. опухоль: включая аденомы гипофиза, менингиомы

Ликвор после операции на позвоночнике

6. сохранившиеся остатки краниофарингеального канала

8. растрескивание основания стремячка (врожденная аномалия), что может быть причиной ринореи через евстахиеву трубу

1) через канал лицевого нерва: может сообщаться со средним ухом

2) через петромастоидальный канал: вдоль путей артериального кровоснабжения слизистой оболочки воздушных ячеек сосцевидного отростка

3) вдоль борозды Гиртля (т.н. тимпано-менингеальная борозда): соединяет ЗЧЯ с hypotympanum

B. аномалии лабиринта (с потерей слуха): один из вариантов дисплазии Мундини, обычно представленный закругленным лабиринт/кохлеа, что позволяет ЦСЖ проникать через овальное или круглое окно в слуховой канал

A. жидкость чистая как вода (если только не инфицирована и не имеет примеси крови)

B. жидкость не вызывает раздражения кожи и слизистой в носу и около него

C. пациенты с ринореей ощущают, что жидкость имеет соленый вкус

Ликвор после операции на позвоночнике

D. если возможно, соберите жидкость и определите уровень глюкозы (учтите, что полоски для определения декстрозы в моче слишком чувствительны и могут быть положительными даже при избытке слизи). Исследуйте жидкость по возможности быстрее, чтобы уменьшить ферментацию. Нормальное содержание глюкозы в ЦСЖ {amp}gt;

30 мг% (при менингите оно обычно понижено), а в слезной жидкости и в секрете слизистой {amp}lt;5 мг%. Отрицательный результат исследования существеннее, т.к. он позволяет исключить ЦСЖ (за исключением случаев гипогликорации – низкого содержания глюкозы в ЦСЖ), однако, в 45-75% случаев он может быть и ложноположительным

E. β2-трансферин: имеющийся в ЦСЖ β2-трансферин отсутствует в слюне, слезной жидкости и секрете слизистой носа (за исключением новорожденных и лиц с болезнями печени) Единственным другим его источником является жидкость стекловидного тела глаза. Выявить его можно при белковом электрофорезе. Поместите в стерильный контейнер ≈0,5 мл жидкости, упакуйте в сухой лед и направьте в лабораторию, которая может произвести этот анализ

F. «симптом кольца»: если истекающая жидкость окрашена кровью, но в ней подозревается наличие ликвора, капните ее на белую ткань. Появление «двойного кольца» (пятно крови, вокруг которого образуется второе пятно большего диаметра от чистой жидкости) считается признаком наличия ЦСЖ. Старый, но ненадежный признак

2. радиографические признаки пневмоцефалии на КТ или краниограммах

Ликвор после операции на позвоночнике

A. без КВ (возможно): для определения костной анатомии

A. томография в различных плоскостях: информативна в 53% случаев; полезнее при травматической ликворее

B. радионуклидная цистернография: может быть полезна в тех случаях, когда истечение жидкости происходит слишком медленно или в очень небольшом количестве, чтобы это можно было обнаружить при КТ-цистернографии с водорастворимым КВ. Используются различные радиоизотопные препараты, включая альбумин человеческой плазмы, меченный изотопом иода и 500 μКю индия DPTA.

Ватные тампоны устанавливают в носовых ходах (передние отделы крыши носа, задние отделы крыши носа, сфено-этмоидальный карман, средний проход, задние отделы дна носа) и помечают так, чтобы была известна из локализация. Затем эндолюмбально вводят радиоизотопный препарат, обычно путем ЛП. Сканирование проводят в боковой, передне-задней и задней проекциях.

При использовании индия сканирование следует проводить вскоре после введения препарата. Через 4 ч после введения повторяют сканирование, берут 0,5 мл крови для определения активности препарата в плазме и удаляют тампоны. Затем тампоны помещают в индивидуальные контейнеры и определяют уровень из радиоактивности относительно плазмы.

C. эндолюмбальное введение красителей: было результативным в некоторых случаях при использовании индиго кармина или флуоресцеина; осложнения минимальные или отсутствуют (× метиленовый синий обладает нейротоксическим действием, поэтому его использовать нельзя)

Ликвор после операции на позвоночнике

КТ-цистернография с водорастворимым КВ

2. есть клинические признаки ликвореи (при отсутствии активной ликвореи место истечения ликвора удается определить редко)

3. имеются множественные костные дефекты и важно определить через какой именно из них происходит ликворея

4. имеющийся на обычной КТ костный дефект не соответствует участку повышенной плотности мозгового вещества

МРТ: дает незначительную дополнительную информацию о локализации фистулы, но позволяет лучше, чем КТ, исключить объемное образование ЗЧЯ, опухоль или пустое турецкое седло. И КТ и МРТ позволяют исключить ГЦФ.

A. ПР: хотя пребывание в лежачем положении может облегчить симптомы, оно не дает никаких других преимуществ

B. пациенту следует избегать натуживания (назначьте слабительные) и высмаркивания носа

C. ацетазоламид по 250 мг РО 4 р/д для уменьшения ликворопродукции

D. умеренное ограничение приема жидкости (у больных после транссфенодных операций требуется осторожность ввиду возможного несахарного диабета): 1.500 мл в день для взрослого, 75% дневной суточной дозы для детей

1) ЛП: ежедневно до 2 р/д (снижайте давление до атмосферного или до появления Г/Б)

2. спонтанная или, возникшая в отсроченном периоде после ЧМТ или хирургического вмешательства: в связи с высокой частотой рецидивирования обычно требуется операция

3. возникновение менингита

2. после перелома сосцевидного отростка: возможен доступ через расширенную мастоидэктомию

A. если ликворея продолжается {amp}gt;3 дней, произведите тампонирование основной пазухи и крылонебного кармана кусочками жировой клетчатки, мышцы, хряща и/или широкой фасции (одной тампонады пазухи недостаточно, нужно произвести реконструкцию дна турецкого седла). Некоторые авторы возражают против использования мышечных фрагментов, поскольку они могут нагнаиваться и сморщиваться. Продолжайте ЛП или постоянный люмбальное дренирование в течение 3-5 после операции

B. если ликворея продолжается {amp}gt;5 дней: люмбо-перитонеальный шунт (вначале исключите обструктивную ГЦФ)

Нейрохирургическая диагностика обычно требуется у пациентов с ликворными шунтами при целом ряде симптомов. «Проблемы», связанные с шунтами обычно включают одну или несколько из следующих

Клинические проявления и симптомы спонтанной ликвореи

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – вещество, постоянно омывающее головной мозг и циркулирующее по ликворопроводящим путям в субарахноидальном (расположенном под паутинной оболочкой) пространстве спинного и головного мозга. Ликворная жидкость защищает спинной и головной мозг от механических повреждений, поддерживает постоянное внутричерепное давление, метаболические и трофические процессы между кровью и клетками мозга.

Ликворея – истечение (потеря) спинномозговой жидкости вследствие нарушения целостности твердых мозговых оболочек через естественные или образовавшиеся после травмирования отверстия в черепных костях или позвоночнике или после нейрохирургических операций.

В естественном состоянии ликвор представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жидкость. При подключении воспалительных процессов он может приобретать помутнение или становиться кровянистым. Достаточно часто истечение цереброспинальной жидкости протекает практически незаметно для больного, например, через носовые ходы в носоглотку или через ушные раковины или просачивается в подкожную клетчатку и накапливается там.

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костных структур основания (например, дна переднечерепной ямки, костей височной пирамиды и пр.);
  • черепно-мозговых травмах с повреждениями костей свода черепа (пазухи лобной пластины);
  • повреждении костей решетчатой пазухи, расположенной в носоглотке после выполнения ЛОР-процедур (промывания, дренирования) или хирургических вмешательств;
  • после нейрохирургических операций на позвоночнике, спинном или головном мозге с наложением швов, через которые просачивается ликвор;
  • инвазивно разрастающихся опухолях, локализующихся у основания черепа;
  • врожденных аномалиях развития центральной нервной системы (например, черепно-мозговые и спинномозговые грыжевые выпячивания с разрывом оболочек) и пр.

Ликвор после операции на позвоночнике

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

  • Назальную или носовую (наступает при повреждении или переломах пластин решетчатой кости или клиновидных костей носоглотки). Ликвор выходит в полость носоглотки не только в горизонтальном положении, но и в вертикальном, раздражает верхние дыхательные пути, вызывая кашель и хронический бронхит.
  • Ушную (наступает при переломах пирамиды височных костей). Цереброспинальная жидкость выходит наружу через слуховой ход, увлажняя подушку.
  • Послеоперационную (проявляется при недостаточно туго наложенных послеоперационных швах или при начавшихся воспалительных осложнениях после перенесенного хирургического вмешательства). Жидкость вытекает через швы.
  • Травматическую. В месте повреждения травмой (перелом позвоночника или костей черепа) мозговой оболочки.

В зависимости от проявления признаков:

  • Скрытую. Истечение ликвора происходит в замкнутую полость тела, накапливается, образуя гематому и очаг воспаления, невидимый невооруженным глазом.
  • Явную. Например, при спинномозговой грыже могут образовываться мешочки с накопившейся жидкостью, затем переходить в свищи, через которые и будет выходить ликвор.

Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

Основные симптомы

Ликворея проявляется следующими признаками:

  • Истечением цереброспинальной жидкости из носа и ушных раковин преимущественно с одной стороны. Выход жидкости происходит из травматически поврежденных кожных покровов или через послеоперационные швы.
  • Истекаемая жидкость прозрачная. Если она имеет мутноватый, бледно-розовый или с кровяными вкраплениями цвет, то в организме уже присутствует воспаление.
  • Выход жидкости усиливается при наклонах головы вперед и/или в стороны, напряжении тела, резких движениях, физических нагрузках.
  • Возникают нарушения сна, тупая головная боль или тянущее ощущение в затылке, связанное со снижением внутричерепного давления.
  • Хронический кашель из-за постоянного раздражения истекаемым ликвором слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей.

Назальные и ушные ликвореи чреваты развитием бронхитов и пневмонии, при попадании в желудочно-кишечный тракт могут вызвать гастрит, дисфункцию или воспаление кишечника. Однако самым опасным осложнением считается воспаление головного или спинного мозга и пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа).

Для уточнения диагноза ликвореи и с целью выявления возможных аномалий и повреждения костей черепа проводят серию рентгенографических томограмных снимков. Для исключения серозного ринита проводят забор отделяемой жидкости и исследуют ее на содержание сахара (сахар содержится в спинномозговой жидкости и дает отрицательный результат при рините).

Церебральная фистулоцистернография проводится при помощи введения в подпаутинное пространство оболочек спинного мозга контрастного изотопного вещества. Наблюдение за передвижением контраста к головному мозгу и в нем проводится рентгенографическими аппаратами в прямой и боковой проекции. Направление перетекания раствора регулируется наклонами и поворотами головы пациента.

При травматических повреждениях позвоночного столба или черепа используют обычные рентгеновские снимки, а для уточнения изображения – МРТ или КТ исследования. При подозрении на образование воспалительных процессов проводят люмбальную пункцию (забор ликвора для лабораторного обследования).

Пациенты с ликвореей немедленно госпитализируются в неврологическом или нейрохирургическом отделении. При назальном истечении голове придают возвышенное положение и начинают дигедратирующую терапию (обезвоживание организма). Постельный режим сохраняется на протяжении двух-трех недель. Не рекомендуется делать резких движений или напрягать тело, необходимо найти положение, при котором выход ликвора прекращается или становится минимальным.

Ликвор после операции на позвоночнике

При необходимости проводят наружное дренирование ликворного скапливания для предотвращения закрытия свища, что может случиться при активизации воспалительных процессов. Обязательно подключают противовоспалительную антибактериальную и сульфаниламидную терапию, а по мере необходимости вводят обезболивающие препараты общего или местного назначения.

При несостоятельности консервативного лечения на протяжении длительного периода пациенту предлагается хирургическая операция по герметизации черепной полости, пластической коррекции твердых мозговых оболочек или позвоночного канала костями позвоночника. Ликворные свищи могут быть закрыты наложением более глубоких швов в мягких тканях посредством нейрохирургических манипуляций.

Но и классическое лечение и операция требуют полного покоя больного, положительного психологического настроя, ухода медперсонала, ограничения физических нагрузок и длительного времени реабилитации.

Для спонтанной ликвореи характерны головные боли при смене положения тела (ортостатические головные боли). Это может быть связано с понижением внутричерепного давления (интракраниальная гипотензия). Описаны случаи, когда головные боли у пациентов при спонтанной ликворее появляются при минимальной нагрузке, а не при изменении положения тела. Такие головные боли носят антиортостатический характер, что можно объяснить повышением внутричерепного давления у пациента.

В случае длительной и обильной ликвореи у больного могут наблюдаться признаки общего ослабления (астенизации) и обезвоживания (дегидратации) в виде сухости кожных покровов и видимых слизистых, а также похудания. При скрытой и незначительно выраженной ликворее жалобы у пациента могут отсутствовать.

При явной носовой ликворее у больных может возникать ночной кашель в результате попадания спинномозговой жидкости (ликвора) в трахеи и бронхи при длительном положении больного на спине. Это может повлечь за собой последующее развитие бронхита.

Важным симптомом носовой спонтанной ликвореи у пациентов является нарушение обоняния в виде его снижения или понижения (аносмия, гипосмия). Нарушение обоняния возникает чаще с одной стороны. Нарушение зрения свидетельствует в пользу повреждения передних отделов основания черепа.

Для отореи (истечение ликвора из уха) характерны глухота или снижение слуха. Снижение слуха прямо пропорционально интенсивности ликвореи, поскольку спинномозговая жидкость (ликвор) сообщается с перилимфой через водопровод улитки.

Среди других серьезных осложнений ликвореи можно назвать бронхит и бронхопневмонию в результате затекания спинномозговая жидкость (ликвор) в дыхательные пути. Если спинномозговая жидкость (ликвор) в большом количестве скапливается у пациента в желудке, могут наблюдаться явления гастрита.

Опасность серьезных интра- и экстракраниальных осложнений обусловливает необходимость своевременной диагностики и выбора лечебной тактики при спонтанной ликворее. Спонтанная ликворея представляет опасное для жизни больного заболевание из-за угрозы инфицирования ликворной системы (гнойный менингит) вследствие сообщения полости черепа с внешней средой.

Следует отметить, что чаще всего в клинической практике можно встретить назальную ликворею. Так как по­лость носа отграничена от внутричерепного пространства околоносовыми пазухами — лобной, клиновидной, клетками решетчатого лабиринта, отчасти верхнечелюстной пазу­хой и орбитой, то первоначально ликвор по­падает в какую-нибудь пазуху (при наличии повреждения ее стенки), а уже затем в по­лость носа.

Следует отметить, что данный симптом не всегда проявляет себя сразу пос­ле травмы. Основным симптомом заболева­ния принято считать выделение прозрачной светлой жидкости, как правило, из одной половины носа при наклоне головы вниз. Достаточно выраженная назальная ликворея может также проявляться как симптом ноч­ного кашля за счет попадания цереброспи­нальной жидкости в трахею и бронхи в дли­тельном положении больного на спине.

Течение болезни в каждом конкретном слу­чае различно. Выделения из носа могут но­сить явный или скудный характер, быть постоянными или периодическими, ликвор может выделяться из одной половины носа или обеих. Основная опасность такого состояния связана с возможными осложнениями. В первую очередь это касается менингита, который развивается за счет распростране­ния воспалительного процесса из полости носа в полость черепа (чем дольше длится ликворея, тем более вероятно распростране­ние процесса на внутричерепные образова­ния).

Этиология и патогенез

Л. возникает в связи с повреждением твердой мозговой оболочки и нарушением герметичности подпаутинного пространства (субарахноидальная Л.,), а также при ранении стенок желудочков (желудочковая Л.), цистерн мозга (цистернальная Л.). Иногда Л. возникает при дефектах закрытия операционной раны после вмешательств на головном и спинном мозге (послеоперационная Л.).

Различают раннюю (первичную) Л., возникающую непосредственно после травмы (рис.) или во время первичной обработки ран, и позднюю (вторичную) Л.— так наз. ликворный свищ, к-рый обычно появляется на 7 — 12-й день после ранения в результате инф. осложнений. Желудочковые ликворные свищи появляются в более поздние сроки, характеризуются выделением большого количества цереброспинальной жидкости, усилением истечения жидкости при сдавлении внутренних яремных вен.

Послеоперационная ликворея

После транскраниальных операций целесообраз­но соблюдение строгого постельного режима в те­чение I—2 недель с приподнятым на 15° голов­ным концом кровати. После шунтирующих опера­ций его длительность зависит от выраженности гипотензионного синдрома и составляет в среднем 1—3 суток.

Особое внимание уделяют пациентам с систе­мой закрытого наружного дренирования люмбального ликвора, установленной перед интракрани-альным этапом операции. Важное значение имеет правильный подбор уровня установки ликворос-борника, высота которого зависит от величины ликворного давления у каждого конкретного па­циента, его самочувствия (наличие головной боли при возможных гипер- или гипотензионных синд­ромах).

У пациентов с профузным характером истече­ния ЦСЖ дренаж после операции должен функци­онировать несколько дольше (в среднем 9—10 су­ток), чем у больных со скудной ликвореей или скрытой ее формой — (в среднем 5—6 суток). Ежед­невно или через день производится забор ликвора на исследование (цитоз, клеточный состав, белок).

С целью профилактики воспалительных осложне­ний эндолюмбально можно вводить 0,5 %—1 % ра­створ диоксидина (1—2 мл). К концу срока функ­ционирования дренажной системы увеличивают вы­соту установки ликворосборника или производят пережатие системы с одновременным назначением диуретиков (фуросемид per os или лазикс в/м в до­зировке 40 мг х 1 раз в сутки днем) и препарата, сни­жающего продукцию ликвора (диакарб 0,25 х 1 раз в сутки в первой половине).

Поскольку большинство больных в анамнезе имеют менингит, частота которого варьирует в пределах от 3 до 50 % и вероятность развития тем выше, чем длительнее существует ликворея и интракраниальная операция со­пряжена с вмешательством на воздухоносных па­зухах, уделяют внимание профилактике послеоперационных воспалительных осложнений.

В послеоперационном периоде продолжается антибактериальная терапия (сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами) в течение 5—7 суток.

Ликворная фистула

Наиболее часто наблюдается истечение цереброспинальной жидкости из носа (носовая, или назальная, Л.), реже из наружного слухового прохода (ушная Л.). Возможна носовая Л. через отверстия решетчатой кости при отсутствии костных повреждений из-за отрыва волокон обонятельного нерва. Травматическая носовая Л.

обычно длится несколько дней и прекращается после заполнения дефекта твердой мозговой оболочки и кости свернувшейся кровью, фибрином. Однако в ряде наблюдений она возобновляется при рассасывании кровяного сгустка, сморщивании отечной ткани, особенно при повышении внутричерепного давления. Ушная Л. наблюдается при повреждении пирамиды височной кости, барабанной перепонки, часто прекращается спонтанно в первые 2—3 дня после травмы, реже сохраняется в течение длительного времени.

Истечение цереброспинальной жидкости обычно происходит через наружный слуховой проход либо при целой барабанной перепонке через слуховую трубу в носовую часть глотки. Сравнительно редко отмечается скрытая Л., когда цереброспинальная жидкость проникает в окружающие мягкие ткани. Л.— грозное осложнение, часто ведущее к восходящей инфекции с развитием воспалительных заболеваний мозга и его оболочек.

Ликвор после операции на позвоночнике

Ликворея (от лат. liquor — жидкость и греч. rhoia — истечение) — это истечение спинномозговой жидкости наружу при травмах черепа, ранениях позвоночника, после черепно- и спинномозговых операций, иногда — как осложнение опухоли мозга, мозговой грыжи, гидроцефалии и др. Ликворея из субарахноидальных пространств или желудочков мозга возможна через рану, между швами после операций, из носа или наружного слухового прохода при переломах основания черепа или через узуру покровов, например при менингоцеле.

1) первичную, или раннюю (наступает непосредственно после травмы или операции); 2) вторичную, или позднюю (ликворный свищ, возникает после инфекционных осложнений в более поздние сроки). Длительная первичная ликворея может перейти в ликворный свищ, если разовьется менингит, энцефалит или хориоэпендимит.

По источнику ликвореи и ликворные свищи делят на субарахноидальные (в том числе цистернальные) и желудочковые. Особое место занимает спинальная ликворея при проникающих ранениях позвоночника, после операций на нем или при врожденных уродствах, например при изъязвлении мозговых грыж. Ликворея после ранений черепа крайне неблагоприятна; она ведет к массивной потере жидкости, создает угрозу проникновения микрофлоры в ликворные пространства и их тяжелой инфекции.

Вид раны при ликворее характерен. Рана быстро очищается от мозгового детрита и крови, становится чистой и влажной. Мозговое вещество не тускнеет (от высыхания), а наоборот, под влиянием постоянного увлажнения приобретает характерный зеркальный блеск. Через 1—2 мин. можно заметить накапливание ликвора в каком-либо углублении раны («озерко»). Пробы Пуссепа, Квеккенштедта, Стуккея усиливают ликворею.

Общее состояние раненых бывает обычно тяжелым. Помимо общих и очаговых симптомов, развиваются обезвоживание головного мозга и запустение («коллапс») желудочков, способствующее мозговой гипотензии. Последняя в начальных стадиях проявляется сильными головными болями, усиливающимися при подъеме головы, сухостью во рту, жаждой, уменьшением количества мочи, общей слабостью, а в поздних — симптомами менингита, гипертермией, развитием кахексии и комы, что чаще бывает при повреждении желудочков. Поясничная пункция при этом часто бывает «сухой».

Цистернальная ликворея наблюдается при ранениях лобно-височно-орбитальной, височно-сосцевидной областей или задней черепной ямки и при закрытых переломах основания черепа, когда повреждены лобные пазухи, решетчатая кость, пирамида височной кости и др. Из цистерн основания мозга жидкость чаще выделяется по каплям через нос или истекает из наружного слухового прохода. Подобные ликвореи опасны развитием риногенного или отогенного менингита.

Первичная желудочковая ликворея обычно сопровождает тяжелые ранения с повреждением глубинных отделов мозга. При этом в первые сутки истечение жидкости очень обильно; затем, по мере утраты ликвора, оно уменьшается. Раневой канал начинает зиять, мозг западает. Быстро нарастает истощение раненого.

Лечение первичной ликвореи состоит прежде всего в ранней радикальной обработке черепно-мозговой раны с наложением глухого шва и химиотерапией (см. Черепно-мозговая травма). Дегидратация — по показаниям (чаще при цистернальных ликвореях). В ранних случаях назальной ликвореи при переломах основания черепа хороший эффект дают сухоядение, назначение адреналина, слабительных и мочегонных средств.

Иногда эффективна люмбальная пункция с обильным извлечением жидкости и введением в субарахноидальные пространства воздуха или кислорода. При упорной ликворее приходится ставить постоянный хлорвиниловый люмбальный дренаж по В. И. Гребенюку или оперировать (ревизия места перелома на основании черепа, закрытие дефекта твердой мозговой оболочки и кости).

Ликворные свищи (рис.) — это обычное следствие энцефалита, менингита, абсцесса, вызывающих распад мозговой ткани и перфорацию желудочка. Явлений гипотензии при этом часто не бывает; ликвор выделяется обильно.

Желудочковый ликворный свищ (схематически)

Обычно имеется протрузия мозга, поддерживающая энцефалит, происходит инфицирование желудочков и развитие базилярного менингита. Лечение ликворных свищей направлено на ликвидацию инфекционного осложнения, приведшего к образованию свища, и применение общеукрепляющих средств для борьбы с кахексией и обезвоживанием организма.

Антибиотики (с учетом флоры, выделенной из раны и ликвора), переливание крови, парэнтеральное введение больших количеств жидкости до закрытия свища и энергичная дегидратация при его закрытии, внимательный уход — неотъемлемые части терапии этого грозного осложнения. Местно применяют долгосрочные повязки (при субарахноидальных свищах) или повязки с гипертоническим раствором (при желудочковых свищах и протрузии мозга), облучение раны ультрафиолетовыми лучами, защита выбухающего мозга ватно-марлевым «бубликом» и т. д.

Спинальная ликворея и ликворный свищ требуют быстрого оперативного лечения — иссечения стенок свища и наложения глухих швов на рану. Обязательно применение антибиотиков и дегидрирующей терапии.

В ряде случаев приходится производить люмбальные пункции 1—2 раза в день (до заживления раны) или ставить постоянный люмбальный дренаж для периодического выпускания ликвора.

Особенно опасна ликворея при изъязвлении мозговой грыжи. В этих случаях показано срочное радикальное оперативное вмешательство (см. Головной мозг, грыжи, Spina bifida) «под защитой» антибиотиков.

Ранее перенесенных заболеваний не было.

2 февраля удалии мозжечковую опухоль, после чего в течение 2 недель состояние улучшалось с каждым днем, ходили, вставали, прекрасный аппетит, ясное сознание и все шло к тому, чтобы снять швы. НО, резко поднялось давление, после чего состояние резко ухудшилось, рана операционная не заживала в течение нескольких недель, несколько раз делали ликворные пункции, сначала раз в 2 дня, потом раз в 3 дня, потом раз в 4 дня, потом прописали диакарб после которого стали проявляться нарушения поведения, личности, чувство страха ,потеря памяти ,дизориентация.

Рану в итоге заживили консервативным методом, пришлось накладывать швы, но из больницы выписали со скоплением ликвора на затылке. Фото могу предоставить. Состояние больной — постоянные жалобы на тупую ноющую головную боль не проходящую, плаксивость ,депрессия, нарушения сна. Принимаем акатинол мемонтин — 10 мг в день, эглонил — 50 мг в день, мексидол 375 мг в день. Обезбаливание — баралгин.

Вопрос консультанту, что делать в данной ситуации? Врач уверяет, что рассосется, но нам уже не верится. Можем приехать на очную консультацию. Сейчас находимся на реабилитации в санатории, но он не профильный.

тел: , ICQ

Екатеринбург, Соболева 29

Регистрация: 30.10.2012 Сообщений: 3

Моему отцу в 3 раз выразали опухоль на голове. После последней операции через неделю на месте операции собирается ликвора, в последствии чего состояние ухудшается. Периодически ее откачивают шприцом, но потом она опять появляется. Врачи предложили шунтирование, т.е. подсоединят наружную трубку от виска к желудку. Но сколько ему придется ходить с этой трубкой — никто не знает.

Содержание

Посттравматическая базальная ликворея. Хирургическое и другие методы лечения

Статья просмотрена: 261 раз

Обязательным условием хирургического лечения ликвореи является полная санация (консервативная или хирургическая) воздухоносных околоно-совых пазух.

В остром периоде ЧМТ хирургическое вмеша­тельство по поводу базальной ликвореи целесооб­разно выполнять спустя 3—4 недели с момента трав­мы, если она не прекращается на фоне проводи­мого консервативного лечения. Закономерности биологических репаративных процессов определяют временные па­раметры хирургии;

так существующий в течение трех недель острого периода ЧМТ свищевой ликворный ход эпителизируется, переходя в хрони­ческую стадию его функционирования. В то же вре­мя, для успешного оперативного вмешательства требуется полноценное обследование, которое воз­можно выполнить при удовлетворительном состо­янии больного.

В промежуточном и отдаленном периодах Ч МТ показанием для оперативного лечения ПБЛ явля­ется постоянная или интермиттирующая ее фор­ма, часто сопровождающаяся рецидивирующими менингитами.

Основным методом хирургии ПБЛ является прямой интракраниальный доступ с экстра- или интрадуральным подходом к ликворной фистуле.

Показанием к его проведению служит функци­онирующая ликворная фистула с доказанной ло­кализацией в области передней и/или средней че­репной ямок.

Что касается экстрадурального подхода, то при отделении ТМО от подлежащих костей можно, фак­тически, получить те же ее повреждения, что и при самой травме. Поэтому его использование целесо­образно лишь при расположении фистулы в облас­ти лобной пазухи или при обширных повреждени­ях ТМО в лобно-базальных отделах.

Техника интракраниального вмешательства. Опе­рации выполняют под общим наркозом в положе­нии больного на спине. С целью уменьшения кро­вотечения при кожном разрезе и лучшей отсепаровки кожного лоскута осуществляют гидропрепа­ровку мягких тканей головы (от области предпола­гаемого кожного разреза до надбровной области), Бифронтальный разрез кожи производят параллель­но и отступя 1,5—2 см от края роста волос.

Ликвор после операции на позвоночнике

Следующий момент считается особенно важным. С помощью монополярной коагуляции и распатера выкраивают до средне-теменных отделов трапецивидной или П-образной формы, шириной до 8— 9 см, надкостничный лоскут на питающей ножке в лобной области. В последующем его используют для пластики фистулы и закрытия вскрытой во время операции лобной пазухи.

В зависимости от локализации ликворной фис­тулы (с одной или с двух сторон от сагиттальной линии) осуществляют одностороннюю или двусто­роннюю КПТ с откидыванием костного лоскута латерально.

С целью облегчения подхода к основанию чере­па выполняют пропил кости как можно ближе к краю надбровной дуги. Для этого нижне-срединное фрезевое отверстие (последовательно прохо­дят через переднюю и заднюю стенку лобной пазу­хи) накладывают в проекции основания петуши­ного гребня (предварительно рассчитывают по рен­тгенограммам черепа), а нижне-боковое — на стыке надбровной дуги и перехода лобной кости в ниж-непередний отдел височной ямки, ориентируясь в направлении на плоскость крышы орбиты.

Рис. 5-25. Надкостнично-апоневротическис лоскуты на питаю­щих ножках в лобной области (интраоперационный снимок)

Твердую мозговую оболочку вскрывают линей­ным разрезом над полюсом лобной доли параллель­но нижнему краю выпиленного костного дефекта. При двустороннем подходе аналогично вскрывают ТМО противоположной стороны с последующим прошиванием на протяжении верхнего сагитталь­ного синуса у петушиного гребня, пересечением его между лигатурами вместе с рассечением фалькса на этом уровне.

Осуществляют ревизию интрадурального про­странства на стороне локализации фистулы, выяв­ленной с помощью КТ-цистернографии и других диагностических методов.

Дальнейшая последовательная ревизия передней черепной ямки возможна после тракции лобной доли при помощи ретракторов. Установка люмбаль-ного катетера в начале операции позволяет путем дренирования ликвора значительно облегчить дос­туп к основанию черепа и, тем самым, уменьшить тракцию лобных долей.

Особое внимание уделяют участкам основания черепа с выявленной на диагностическом этапе ликворной фистулой.

После четкой визуализации фистулы приступа­ют к пластике дефекта ТМО, восстанавливая гер­метичность полости черепа.

Дефект твердой мозговой оболочки необходи­мо максимально герметично ушить (в основном это возможно при экстрадуральном подходе) и/ или используют для ее пластики аутоткани (вык­роенный на начальном этапе операции и перемещенный интрадурально надкостничный лоскут на питающей ножке, свободные лоскуты широкой фасции бедра, фасции височной мышцы, возмож­но, с участком самой мышцы, а также жировую ткань).

Наилучший эффект фиксации аутотрансп-лантата достигается при применении биологического фибрин-тромбшювого клея («Beriplast», фир­ма BEHR1NG, Германии или «Тиссукол», IMMUNO, Австрия) (рис.П-26), а при его отсут­ствии накладывают узловые или непрерывные швы, а также можно использовать материал «TachoComb».

Рис. 5-26. Диухкомпонентные фибриновые клеевые композиции.1. «Tissucol» фирма Immnno, Австрия.2. «Beriplast» фирма Behring, Германия

После пластики фистулы твердую мозговую обо­лочку зашивают наглухо. Вскрытую при костно-пластической трепанации лобную пазуху герметично закрывают, используя надкостничный лоскут и клеевые композиции. Костный лоскут укладывают на место, фиксируя проволочными или узловыми шелковыми швами.

Применение во время операции микроскопа способствует лучшей визуализации операционно­го поля, обеспечивая оптимальный уровень осве­щения.

Ликвор после операции на позвоночнике

Описанный способ пластики ликворной фис­тулы главным образом используется при локали­зации ее в области решетчатой пластинки и ячеек решетчатой кости, однако может быть применим и при пластике фистулы в клиновидной пазухе.

Следует отметить еще один из способов подхо­да к ликворной фистуле на основании черепа — через имеющийся посттравматический дефект ко­стей свода черепа, в основном, чешуи лобной ко­сти. При совладении сторон локализации фистулы и костного дефекта доступ осуществляли через уже имеющийся дефект (с дополнительной краниото­мией при недостаточных его размерах) с одномо­ментной пластикой дефектов основания и свода черепа.

Среди недостатков транскраниального доступа следует выделить развитие аносмии при повреж­дении первичных обонятельных образований лоб-но-базальной локализации на стороне операции и косметические дефекты в виде западения мяг­ких тканей над фрезевыми отверстиями, наибо­лее заметные в нижне-медиальных отделах лоб­ной области.

Бережные манипуляции при ревизии интрадурального пространства, особенно в области решет­чатой пластинки, могут предотвратить аносмию.

С целью уменьшения послеоперационного кос­метического дефекта в медиально-надбровной об­ласти целесообразно использовать пластическую фронтотомию (рис. 5-27). После отсепаровывания кожного лоскута резецируют долотом участок пе­редней стенки лобной пазухи квадратной или пря­моугольной формы, размеры которого достаточны для наложения фрезевого отверстия на задней стен­ке пазухи.

При интракраниальном подходе у больных с ушной ликворее используют височно-теменной хи­рургический доступ.

Рис. 5-27. Схема пластической фронтотомии (объяснение в тексте)

Разрез кожи начинается из точки, расположен­ной на 1,5 см кпереди от козелка, продолжается кверху на височно-теменную область, подковооб­разно загибается за ухо, спускается на затылочношейную область и заканчивается на 1—2 см кзади и на уровне (или 1 см ниже) верхушки сосцевид­ного отростка. После скелетирования чешуи височ­ной кости, частично теменной и затылочной, а также сосцевидного отростка выполняют костно­пластическую трепанацию.

Накладывают фрезевые отверстия: передненижнее — на 10 мм кпереди и на 13 мм выше наружного слухового прохода (над началом места прикрепления скуловой дуги); нижне-срединное — на 15 мм выше и 15 мм кзади от наружного слухового прохода (над височной лини­ей височной кости); нижне-заднее — на 15 мм выше бугристости затылочной кости и на 55 мм кзади от наружного слухового прохода;

верхнее — с учетом предполагаемой локализации повреждений ТМО и костей основания. При интрадуральном доступе визуализация фистулы возможна после вскрытия ТМО, при экстрадуральном — после отделения ее от пирамидки височной кости. Принципы пласти­ческой реконструкции фистулы и закрытие раны аналогичны описанным выше.

При доказанной локализации ликворной фис­тулы в области передней группы ячеек решетчатой кости и, иногда, передних отделах решетчатой пла­стинки возможен подход к ней из медиально-ор­битального разреза.

Методика. Операцию проводят под общим обез­боливанием. Дугообразный разрез мягких тканей и надкостницы начинают от внутреннего края бро­ви, дугообразно продолжают по боковому скату носа до наружного края грушевидного отверстия. Сначала мягкие ткани, а затем содержимое орби­ты поднадкостнично осторожно смещают латерально.

После идентификации ликворной фистулы при­ступают к пластическому этапу операции, исполь­зуя, по возможности, фибрин-тромбиновый клей. Свободным аутотканным лоскутом (фрагмент над­костницы, широкой фасции бедра или др), прове­денным интракраниально, стараются полностью закрыть края костного дефекта.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector