История болезни диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника

Основной: Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма. Спастический тетрапарез

Сопутствующий: Остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилоартроз. Состояние после дискэктомии C5-C6, C6-C7.

Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Нормохромная анемия неясного генеза

Паспортная часть

Фамилия: *

Имя: *

Отчество: *

Возраст: 54 года

Пол : женский

Семейное положение : замужем

Образование : среднее .

Место работы:  Инавлид II группы

Место жительства : г. Сыктывкар

Дата поступления в клинику : 28.03.2005

Дата курации:  30.03.05-06.04.05

Жалобы.

-постоянную слабость в мышцах рук , ног и тела,  невозможность двигать левой рукой

История болезни диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника

— постоянную сухость во рту

Анамнез заболевания.

Считает себя больной июня 2003 года, когда впервые отметила появившиеся слабость , быструю утомляемость в верхних и нижних конечностях, мышечные подергивания в руках и ногах. Вызывала невропатолога на дом, было назначено лечение, не принесшее улучшения. 4 января 2004 состояние пациентки ухудшилось – появилась асимметрия носогубных складок, фасцикулярные подергивания в мышцах языка, снижение тонуса мышц конечностей, неустойчивость и пошатывание в позе Ромберга.

С 11 по 23 января 2003 лечилась в нейрохирургическом отделении КРБ  с диагнозом «Шейный остеохондроз, спондилез C5-C6 со стенозом шейного канала. Прогрессирующая шейная миелопатия с тетрапарезом и атактическими нарушениями». В сентябре 2004 была прооперирована в нейрохирургическом отделении: дискэктомия С5-С6, С6-С7, межтеловой спондилодез аутокостью и пластиной С5-С7.

После выписки из стационара состояние улучшилось, уменьшилась слабость в руках, пациентка передвигалась сама, хромая на левую ногу. Сохранялся небольшой гемипарез. В январе 2005 снова перестала ходить сама, усилилась слабость в руках, вплоть до невозможности шевелить левой рукой, появилась дизартрия. 28 марта 2005 больная планово поступила в неврологическое отделение КРБ для обследования, дифференциальной диагностики и лечения.

Анамнез жизни.

******* ****** ******* родилась 15 сентября 1951 в Ивано-Франковской области Украины первым ребенком в семье рабочих. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала. В 7 лет  пошла в школу, в 10 лет с семьей переехала в Сыктывкар. Закончила 10 классов, затем пошла работать на трикотажную фабрику, где проработала 35 лет.

Проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире в Сыктывкаре. Замужем. Имеет 2-х дочерей 1971 и 1980 г.р.Особых пищевых привычек не имеет, Физическая активность минимальна.

История болезни диагноз остеохондроз шейного отдела позвоночника

Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не употребляет.

Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, фолликулярную ангину в детстве. Гемотрансфузии отрицает.

Гинекологический анамнез: Менархе в 13 лет. Цикл установился сразу. Mensis обильные, безболезненные. 6 беременностей: 2 закончились срочными родами, 1 аборт и 3 выкидыша (резус-конфликт). Менопауза с 50 лет.

Наследственность: У матери в 64 года выставлен диагноз «болезнь Паркинсона», со слов пациентки также наблюдался левый гемипарез. У дяди по материнской линии – бронхиальная астма.

Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.

ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.

Болит шея

Общий осмотр

Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное.Телосложение нормостеническое. Оценить походку и осанку не представляется возможным.

Антропометрия: рост – 160 см, вес- 60кг (на кресле)  Индекс Брока – 51 кг, индекс Кетле – 23,4 кг/м2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)

Кожные покровы физиологической окраски, повышенной влажности, тургор их несколько снижен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно —  толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 2 см.

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи отмечается послеоперационный рубец по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Щитовидная железа не пальпируется, набухание шейных вен отсутствует. При осмотре верхних конечностей отмечается выраженная атрофия мышц плеча и, особенно, предплечья.

Наблюдаются фасцикулярные подергивания, наиболее выраженные в мышцах предплечья. При осмотре нижних конечностей –  стопы в положении тыльного разгибания. Суставы не изменены,  пассивные движения  совершаются в них в полном объеме,  выполнение активных движений практически невозможно за счет мышечной слабости. (см.неврологический статус)

Осмотр по системам

Система дыхания.

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900,  направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке)

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – брюшной, ритм правильный, ЧДД – 17 мин-1

Пальпация грудной клетки:  грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди —  3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон

Нижняя граница легких

топографическая линия Правое легкое Левое легкое
окологрудинная Пятое межреберье
среднеключичная VI ребро
передняя подмышечная VII ребро VII ребро
средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
задняя подмышечная IX ребро IX ребро
лопаточная X ребро X ребро
паравертебральная Остистый отросток  XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легких

Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см) Вдох (см) Выдох (см) Сумма (см)
Среднеключичная 2 2 4
Средняя подмышечная 3 3 6 3 3 6
Лопаточная 2 2 4 2 2 4

Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.

Аускультация легких: Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологические шумы отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 68 мин-1. Сосудистая стенка эластичная

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 12080 mm Hg.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости  — Левая граница сердца – по среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро

Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.

Вывод: граница сердца увеличена влево.

Аускультация сердца: Во всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов, патологические шумы отсутствуют.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта:  Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа —  живот цилиндрический, брюшная  стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову 9*8*8. (Вывод — не  увеличена)

Пальпация печени: передний край печени не выходит из под края реберной дуги, печень не пальпируется.

Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные.

Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.

Неврологический статус.

Сознание ясное, общемозговые  и менингеальные симптомы отсутствуют.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ.

N.Olfactorius  — Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отсутствуют.

N.Opticus –  Острота зрения O.D. – 0.5,O.S.- 0.5. Наличие зрительных галлюцинаций, мелькания мушек, сужения полей зрения отрицает. Пробу с делением полотенца выполняет правильно.

Nn. Occulomotorii, trochlearis et abducens. – зрачки D=S, прямая и содружественная реакции на свет, конвергенцию и аккомодацию сохранены. Глазные щели одинаковой ширины.. Косоглазие и парезы глазодвигательных мышц отсутствуют. Обьем движений глазных яблок: слабость конвергенции слева. Нистагм отсутствует.

  1. N. Trigeminus – Боли и парестезии в лице отсутствуют. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны, чувствительность лица сохранена и передних 2/3 языка сохранена. Жевательная мускулатура не изменена, корнеальный и конъюнктивальный рефлексы сохранены.
  2. N. Facialis – Наблюдается небольшая асимметрия лица слева, при наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке асимметрия не усиливается.

Основной: Боковой амиотрофический склероз ,шейно-грудная форма. Спастический тетрапарез

План лечения заболевания. Прогноз в отношении жизни и трудоспособности.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра военно-полевой терапии.

Академическая история болезни

Куратор: Полозенко О.С.

Преподаватель: асс. Полажченко Н.Д.

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения

Дата рождения: 25.11.1937.

Дата поступления: 17.02.06.

Место жительства: г. Заринск.

Кожные покровы обычной окраски, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные — не увеличены, безболезнены, обычной плотности, подвижны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечно-суставной аппарат развит удовлетворительно. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные, за исключением движений в поясничном отделе позвоночника, где имеется ограничение движений вследствие резкой болезненности, особенно при сгибании и разгибании. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Артериальное давление на момент осмотрамм. рт. ст.

Система органов дыхания

Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту, средней глубины.

Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание умеренное по силе, одинаковое с обеих сторон. Границы легких не изменены. При перкуссии ясный легочной звук на всех симметричных участках грудной клетки. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шефера, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Бехтерева, рефлексы орального автоматизма отсутствуют.

Парестезии и снижение болевой, температурной, тактильной чувствительности на правой ноге по передней, латеральной и медиальной поверхностям до верхней трети бедра. Глубокая чувствительность сохранена. Симптомы натяжения (Лассега, Нейри) отрицательные.

Результаты дополнительных методов исследования

Заключение: Проявления остеохондроза на уровне сегментов LIII — SI.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: поясничный лордоз выпрямлен, сколиоз влево,

Клинический диагноз и его обоснование

Остеохондроз поясничного отдела позвоночника хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения.

экстрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 позвонков и поражающей конский хвост, что будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 — S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.

интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 — S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.

течение без ремиссий

острое начало приступа, связанное с повышенной вертикальной нагрузкой на позвоночник, резким движением и т.д.

медленное начало заболевания, без видимых причин.

боли усиливаются при физической нагрузке, стоя, при ходьбе, при смещении позвонков уменьшаются в покое, лёжа

боли усиливаются лёжа, при повышении внутримозгового давления (при кашле, чихании)

выражен вертебральный синдром

в меньшей степени или отсутствует

двухфазное течение: сначала вертебральный, затем присоединение корешкового синдрома с обязательным компонентом корешковых болей.

сильные корешковые боли служат наиболее ранним проявлением экстрамедуллярно опухоли.

корешковые боли не характерны для начальных стадии, и могут присоединиться при значительном развитии объемного процесса.

страдают 4 корешка L3 — S1 сегментов спинного мозга

страдает больше корешков: L3-S5, т.к сдавливаются все корешки конского хвоста с уровня L3 позвонка.

поперечное поражение L3 — S1 сегментов спинного мозга, сначала серого вещества, потом белого, и при значительном объеме опухоли сдавление корешков с уровня L3 сегмента спинного мозга, т.е. корешков Th11-S1 СМН.

Болезненность паравертебральных точек на уровне L3 — S1 позвонков.

Менее характерна боль при перкуссии остистых отростков L3-S1 позвонков.

Болезненность паравертебральных точек на уровне L3-S5 позвонков.

Патогмонична боль при перкуссии остистых отростков L4-S1 позвонков.

Болезненность паравертебральных точек на уровне Th12-S1 позвонков.

Боль при перкуссии остистых отростков Th11-Th12-L1 позвонков.

сегментарные нарушения обоих видов чувствительности в дерматомах L3 — S1 с одной стороны: передненаружная и наружная поверхность нижней трети бедра и голени, тыл и наружный край стопы

сегментарные нарушения глубокой и поверхностной чувствительности в дерматомах L3-S5 с обеих сторон (но могут быть сначала несимметричными), а значит более обширные зоны гипестезии (ноги и промежность). .

сначала сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера (поражение задних рогов — выпадение поверхностной чувствительности в соответствующем дерматоме), затем присоединение

проводниковых двусторонних расстройств поверхностной и глубокой чувствительности, т.е. гипестезия на голени, стопах, ягодицах и промежности. При раздражении рядом расположенных корешков Th12-L4 — расстройства чувствительности в выше расположенных дерматомах.

тазовые нарушения не встречаются

встречаются — задержка мочи или истинное недержание (периферический тип)

задержка или периодическое недержание мочи (центрального типа)

двухсторонняя, сначала асимметричная

симтомы натяжения резко выражены

слабо выражены или отсутствуют

на рентгенограмме сужение межпозвоночного диска, остеосклероз замыкательных пластинок, остеопороз лимбусов с разрастанием боковых остеофитов

деструкция, патологические переломы костей, симптом Элсберга-Дайка: корни дуг неправильной формы, расстояние между корнями дужек увеличено.

распространенность процесса: наличие начальных признаков патологического процесса в шейном отделе

Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер.

повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.

Адекватная анальгезия: Анальгин 50% — 3,0 Димедрол 1% — 2,0 в/м — 3 раза в день. Реланиум — 2,0 в/м — на ночь.

Противовоспалительная терапия: Ксефокам — внутрь: 4-8 мг 2 раза в сутки не более 14 суток.

Улучшение микроциркуляции: Пентоксифиллин — внутрь 400 мг 3 раза в сутки.

Ноотропная терапия: Пирацетам в/в 4 г. — 3 раза в сутки.

Витамины группы В.

Для жизни — благоприятный.

Для заболевания — неблагоприятный; учитывая хроническое ремиттирующее прогрессирующее течение заболевания, возможно усугубление существующего неврологического дефицита и вовлечение в патологический процесс других вышерасположенных корешков пояснично-крестцового отдела спинного мозга что может привести к инвалидизации больной.

Для трудоспособности: временная нетрудоспособность устанавливается на срок 3-4 недели — 2 месяца. Вне периода обострения больная полностью трудоспособна.

Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд, Неврология и нейрохирургия. М. «Медицина» 2000.

А.В. Триумфов. Топическая диагностика заболеваний нервной системы — М. «Медпресс», 2000г.

А.В. Быкодаров. Остеохондроз позвоночника. Барнаул 2002.

М. Самуэльс. Неврология. Перевод с английского: В.В. Захаров, В.И. Кандрор, И.В. Ковалева, О.С. Левин, Т.К. Новикова, В.А. Парфенов. Редакторы перевода: к. м. н.Н. Н. Алипов, к. б. н. М.Д. Гроздова, к. м. н.О.С. Левин. Москва, «Практика», 1997

Л. Ланс, Ч. Лейси, М. Голдман. Фармакологический справочник. Перевод с английского: Е.В. Сорокин, Н.А. Тимонина. Редактор перевода: к. м. н.В.А. Ананич. Москва, «Практика», 2000

​Нарушение в координации движений.​

​Статистика говорит о том, что 75% населения страдают от боли в спине, 30% мучаются от головной боли. Большая часть из них страдает потому, что у них возникли проблемы именно с позвоночником. Позвоночник — это стержень, который держит весь организм. Если какая-то частица его подвержена сбою, то это обязательно отобразится и на других областях организма.

Позвонки должны четко и ровно стоять в ряд, выполняя координированные движения. Контролируют этот процесс мышцы, следовательно, они должны быть сильными. А чтобы мышцы были сильными, их надо тренировать. Если нарушается хотя бы одно звено из этой цепи, то тогда может пострадать весь человеческий «механизм».

Оглавление:

  • Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, хронически-рецидивирующий тип течения, период обострения — история болезни
  • История болезни. Остеохондроз
  • История болезни остеохондроз пояснично крестцового отдела позвоночника
  • История болезни при остеохондрозе шейного и поясничного отделов
  • Анамнез жизни пациента
  • Осмотр
  • Пальпация грудной клетки
  • Пояснично-крестцовый остеохондроз
  • Остеохондроз поясничного отдела
  • Причины развития и факторы риска
  • Симптомы заболевания
  • Принципы лечения
  • Медикаментозное лечение
  • Хирургическое лечение
  • Физиотерапия
  • Нетрадиционные методы лечения
  • Народная медицина
  • Остеохондроз крестцового отдела позвоночника
  • Причины развития
  • Проблемы в крестцовом отделе позвоночника у женщин
  • Симптомы крестцового остеохондроза
  • Диагностика
  • Лечение
  • Крестцовый остеохондроз симптомы
  • История возникновения заболевания
  • Причины возникновения болезни
  • Симптомы крестцового остеохондроза
  • К какому врачу обратиться?
  • Как лечить остеохондроз?
  • Упражнения при пояснично-крестцовом остеохондрозе
  • Стадии развития болезни
  • Симптомы пояснично-крестцового остеохондроза
  • Лечение пояснично-крестцового остеохондроза
  • История болезни: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
  • Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L5 – S1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L5 – S1 слева, стадия затянувшегося обострения: история настоящего заболевания, лечение, рекомендации.
  • Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
  • ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
  • Основной диагноз: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, грыжа диска L 5 — S 1 c наличием вертебрального синдрома и болевого корешкового синдрома L 5 — S 1 слева, стадия затянувшегося обострения.
  • Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь желудка, вне обострения.
  • Осложнения: нет.
  • I. Паспортная часть
  • Место работы:
  • Должность:
  • Дата поступления в клинику:
  • II. Жалобы больного на день обследования
  • Больной жалуется на резкие тянущие боли в области поясницы, иррадиирующие в левое бедро, возникающие при ходьбе, попытке сесть, в покое, усиливающиеся в положении сидя.
  • III. История настоящего заболевания
  • Заболевание началось постепенно в возрастелет, когда при физической нагрузке, беге, быстрой ходьбе стали появляться боли в области поясницы, с иррадиацией по задне-наружной поверхности бедра. По мнению больного причиной заболевания явилась тяжелая физическая работа в неблагоприятных условиях…
  • Последнее ухудшение произошло в декабре 2001 года, больной лечился амбулаторно без улучшений и был направлен в стационар 10 января 2002 года.
  • IV. История жизни
  • Родился в срок. Закончил 9 классов средней школы, семибратское ПТУ, по профессии токарь. Служил в войсках ВДВ. Затем работал кузнецом и слесарем в ОАО “Агромясо”.
  • Из перенесенных заболеваний отмечает язвенную болезнь желудка (последнее обострение в 1984 году), корь в 24 года, опоясывающий лишай в 26 лет.
  • Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно.
  • Условия труда неудовлетворительные: работа слесаря и кузнеца связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.
  • Наследственность не отягощена.
  • Аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства нет.
  • V. Данные объективного исследования
  • Общий статус.

Причины развития

История болезни: остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника

Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника – это дегенеративное воспалительное заболевание, которое характеризуется постепенной дистрофией позвонков и межпозвоночных дисков. Процент заболеваемости остеохондрозом этой разновидности очень высок: 80% всех больных страдают именно этой формой заболевания.

Главной причиной развития заболевания является неправильная бытовая культура поведения в повседневной жизни. Нерациональная организация труда ведет к неправильной нагрузке на позвоночник, что в конечном итоге и приводит к развитию пояснично-крестцового остеохондроза.

Факторами, которые ведут к появлению заболевания, являются:

  • снижение двигательной активности (люди, ведущие пассивный образ жизни, те, кто по роду деятельности много времени проводят в сидячем положении входят в группу риска);
  • неправильная ходьба и осанка (с детства нужно усвоить правила правильной походки);
  • занятия определенными видами спорта (тяжелая атлетика, борьба);
  • повышенные физические нагрузки (подъем или перенос тяжестей);
  • плоскостопие (при этом заболевании нарушается амортизация, и вся нагрузка сосредотачивается на позвонках);
  • долгое нахождение в неудобной позе;
  • избыточная масса тела (этот фактор служит развитием многих заболеваний);
  • генетические особенности;
  • гормональные нарушения в организме;
  • травмы спины;
  • нездоровый образ жизни (нерациональное питание, стрессы, курение и употребление алкоголя становятся провоцирующими факторами к развитию практически всех болезней);
  • изменения, связанные с возрастом человека (с годами все органы и системы подвергаются «износу», и кости скелета — не исключение).

Хоть одну из вышеперечисленных причин можно встретить у каждого человека, а значит, все мы рискуем заболеть остеохондрозом позвоночника.

Основным симптомом пояснично-крестцового остеохондроза становится боль в спине, пояснице, отдающая в ногу на стороне поражения. Такую боль называют люмбаго или ишиас. Болезненные ощущения на начальной стадии заболевания проявляются при движении, резком наклоне или приседании, с развитием болезни болевой симптом усиливается и беспокоит даже в состоянии покоя.

Так как при остеохондрозе позвоночника нарушается структура или положение межпозвоночного диска, происходит защемление нервов или кровеносных сосудов. В первом случае развивается корешковый синдром: пациента кроме боли беспокоят нарушение чувствительности кожных рецепторов, ощущение покалывания в нижних конечностях, мышечная слабость, чувство замерзания ног.

Пациент, который долгое время страдает остеохондрозом поясницы, принимает вынужденную позу и заметет со стороны. Как правило, он ходит слегка согнувшись, избегает резких движений, часто интуитивно прикладывает руку к пояснице.

Принципы лечения

При начальных признаках заболевания пациенту назначается медикаментозное лечение и курс физиотерапии, которые призваны облегчить состояние больного и излечить заболевание. Если начался процесс разрушения межпозвоночных дисков, то единственно верным решением становится оперативное вмешательство. Хорошим дополнением к основному лечению становится народная медицина.

Нормохромная анемия неясного генеза

Лечение

Немедикаментозное лечение

  1. Режим постельный
  2. Диета: Общий стол. Прогрессирование бульбарных нарушений при БАС приводит к развитию алиментарной недостаточности , повышает риск развития аспирационной пневмонии и оппортунистических инфекций. На начальных этапах проводят частую санацию полости рта, в дальнейшем изменяют консистенцию пищи. Пациенту рекомендуем полутвердые продукты (протертые и промолотые блюда, пюре, суфле, студни, каши), исключаем из рациона первые блюда, в которых имеются контрастные по плотности жидкий и твердые компоненты. Пациенту объясняем, что пищу всегда следует принимать сидя при вертикальном положении головы, чтобы обеспечить наиболее физиологичный акт глотания и предотвратить развитие аспирационной пневмонии.
  3. Лечебная физкультура. При отсутствии улучшений со стороны двигательной сферы применяют инвалидные коляски. Больным следует объяснять, что применение данных вспомогательных средств не «приклеивает» к ним ярлык «инвалида», а, напротив, способствует уменьшению трудностей, связанных с заболеванием, удержанию больных в кругу общественной жизни, а также улучшению качества жизни их родных и близких.

Медикаментозное лечение

На сегодняшний день эффективного лечения БАС не существует. Основной является симптоматическая терапия

Единственным препаратом, который достоверно продлевает жизнь больным в среднем на 3 мес, является рилузол – пресинаптический ингибитор высвобождения глутамата, исходно предложенный как противосудорожный препарат. Исследования рилузола показали, что его протективное действие при БДН, по-видимому, связано не только с противосудорожными свойствами.

Препарат назначают в дозе 50 мг 2 раза в день вне зависимости от приема еды

Одним из симптомов БАС, требующим паллиативного лечения, являются фасцикуляции. По мере течения заболевания в тех мышцах, в которых отмечались фасцикуляции, впоследствии развиваются парезы и атрофии. Для уменьшения фасцикуляции назначаем карбамазепин  по 0,2 г (1 табетка) 2 раза в день, с постепенным увеличением дозы до 0,4г 2 раза в день.

Так как повышенный тонус значительно затрудняет движения и является предпосылкой для развития контрактур назначаем мидокалм  по 0,05г 3 раза в день

В качестве общеукрепляющего средства  — Мильгамма, первые 5 дней в инъекционной форме, затем по 1 драже 3 раза в день.

Дневник курации

1.04.05

Жалобы на нарушения сна, першение в горле, плаксивость.

Соматическое состояние стабильное тяжелое, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 70/мин., AD 110/70 mm Hg, живот спокойный, печень не выступает за пределы реберной дуги. Неврологический статус без изменений,

В ОАМ лейкоциты, оксалаты, плоский эпителий.

Лечение  продолжаем

4.04.05

Жалобы те же.

Соматическое состояние тяжелое, над легкими — везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74/мин., AD 120/70 mm Hg, живот спокойный, печень не выступает за пределы реберной дуги. Неврологический статус без изменений

Лечение продолжаем

6.04.05

Соматическое состояние стабильное тяжелое, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипы отсутствуют. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 78/мин., AD 120/80 mm Hg, живот спокойный, печень не выступает за пределы реберной дуги. Неврологический статус без изменений,

Прогноз и рекомендации

Прогноз для выздоровления – неблагоприятный, учитывая отсутствие патогенетических и этиологических методов лечения заболевания

Прогноз для трудоспособности – неблагоприятный

Прогноз для жизни – неблагоприятный, учитывая прогрессирующий характер течения заболевания и присоединение бульбарных нарушений

Эпикриз

Прогноз для выздоровления – неблагоприятный, прогноз для жизни – неблагоприятный, прогноз для трудоспособности – неблагоприятный.

IV. История жизни

Содержание

  • Анамнез жизни пациента
  • Осмотр

Пациент родился в Московском районе в 1964 году, был средним ребенком в семье. На протяжении жизни заболеваний не наблюдалось. Хорошо учился в школе, после этого служил в армии. Работает инженером на промышленном предприятии. Личную гигиену тела соблюдает.

Вступил в брак в 26 лет. В семье родилось 2 детей. Их состояние здоровья в норме. Ближайшие родственники дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника не болеют.

Венерические заболевания, туберкулез отрицает. Болезнью Боткина не болел.

Курение и употребление спиртного отрицает.

Аллергии на лекарственные вещества не прослеживается.

Объективное исследование:

  1. общее состояние удовлетворительное;
  2. сознание ясное;
  3. положение активное;
  4. нормостеническое телосложение;
  5. вес 90 кг, рост 180 см;
  6. температура тела в норме;
  7. кожные покровы розового цвета, их состояние нормальное;
  8. на коже не отмечается пигментации, кровоизлияний и высыпаний;
  9. тип оволосения соответствует полу;
  10. ногти пациента правильной формы, поверхность их ровная, признаков грибкового поражения ногтевой пластинки не наблюдается;
  11. подкожная жировая клетчатка выражена хорошо;
  12. периферические лимфатические узлы не увеличены;
  13. мышечная система развита умеренно;
  14. костно-суставная система не имеет деформаций;
  15. позвоночник подвижен при разгибании и сгибании, за исключением болезненности в шейном отделе при наклоне головы вперед.

Содержание

  • Анамнез жизни пациента
  • Осмотр

Осмотр

Осмотр пациента с дегенерацией поясничного и шейного отделов позвоночника позволяет выявить внешние проявления заболевания. В норме цвет лица розовый, но при нарушении кровоснабжения в шее он становится бледным.

Глазные щели уменьшаются при нарушении иннервации в спинномозговых сегментах С1-С7. Через шейные сегменты выходят нервы, отвечающие за нервную импульсацию к органам грудной клетки, позвоночной артерии и затылочным мышцам. При выпадении функции некоторых нервов у человека может наблюдаться осиплость голоса, затруднение глотания и дыхания.

https://www.youtube.com/watch?v=lKv1uZBt3xY

В такой ситуации при осмотре грудной клетки прослеживается неравномерность межреберных промежутков. Иногда дыхание становится усиленным. При изучении под- и надключичных ямок может наблюдаться их умеренное западение.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector