Кариес история болезни запись в карте

Запись дневника после вскрытия поднадкостничного абсцесса при остром гнойном периостите челюсти

Пример 3.

Жалобы на припухлость щеки справа, боли в этой обла­сти, повышение температуры тела.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: язва 12-перстной кишки, колит.

История заболевания. Пять дней назад появилась боль в 13; через два дня появилась припухлость в области десны, а затем в щёчной области. Больной к врачу не обратился, прикладывал к щеке грелку, делал теплые внутриротовые содовые ванны, принимал анальгии, однако боль нарастала, припухлость увеличивалась, и больной обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется нарушение конфигурации лица за счёт припухлости в щёчной и подглазничной областях справа. Кожа над ней в цвете не изменена, безболезненно собирается в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, уплотнены, мало болезненны при пальпации. Рот открывается свободно. В полости рта: 13 — коронка разрушена, перкуссия его умеренно болезненна, подвижность II – III степени. Из-под десневого края выделяется гной Переходная складка в области 14, 13, 12 значительно выбухает, при пальпации болезненна, определяется флюктуация.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти справа в области 14, 13, 12 зубов»

Пример 4.

Жалобы на припухлость нижней губы и подбородка, распространяющуюся на верхний отдел пoдпoдбopoдoчной обла­сти; резкие боли в переднем отделе нижней челюсти, общую слабость, отсутствие аппетита; температура тела 37,6 ºС.

История заболевания. После переохлаждения неделю тому назад появилась самопроизвольная боль в ранее лечёном 41, боль при накусывании. На третий день от начала заболевания боль в зубе значительно уменьшилась, но появилась припухлость мягких тканей нижней губы, которая постепенно увеличивалась. Лечение больной не проводил, в поликлинику обратился на 4-й день заболевания.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина, непереносимость пенициллина.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется припухлость нижней губы и подбородка, мягкие ткани его в цвете не изменены, собираются в складку свободно. Подподбородочные лимфатические узлы слегка увеличены, слабоболезненны при пальпации. Открывание рта не затруднено. В полости рта: переходная складка в области 42, 41, 31, 32, 33 сглажена, слизистая оболочка ее отечна и гиперемирована. При пальпации определяется болезненный инфильтрат в этой области и положительный симптом флюктуации. Коронка 41 частично разрушена, перкуссия его слабоболезненна, подвижность I степени. Перкуссия 42, 41, 31, 32, 33 безболезненна.

Диагноз: «острый гнойный периостит нижней челюсти в области 42, 41, 31, 32».

Кариес история болезни запись в карте

Запись хирургического вмешательства по поводу острого гнойного периостита челюстей

Под инфильтрационной (или проводниковой— в этом случае указать конкретно какой) анестезией (анестетик см. выше, указать наличие адреналина) произведен разрез по переходной складке в области

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(указать в пределах каких именно зубов) длиной 3 см (2 см) до кости. Получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назначено (указать медикаментозные средства, выписанные больному, их дозировку).

Больной нетрудоспособен с _______ по _________, выдан больничный лист № ______. Явка ______на перевязку.

Состояние больного удовлетворительное. Отмечается улучшение (или ухудшение, или изменений нет). Боль в области челюсти уменьшилась (или усилилась, остаётся такой же). Припухлость околочелюстных тканей уменьшилась, в полости рта из раны выделяется небольшое количество гноя. Рана по переходной складке челюсти промыта 3% раствором перекиси водорода и раствором фурацилина в разведении 1:5000. В рану вве­дена резиновая полоска (или рана дренирована резиновой полоской)

Пример 5.

Жалобы на боль в области твердого неба слева пульси­рующего характера и наличие припухлости на твердом небе. Боль усиливается при прикосновении к припухлости языком.

История заболевания. Три дня назад появилась боль в ранее леченном 24, боль при накусывании, ощущение «выросшего зуба». Затем боли в зубе уменьшились, но по­явилась болезненная припухлость на твердом небе, которая постепенно увеличивалась в размерах.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертони­ческая болезнь II ст., кардиосклероз.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи­гурация лица не изменена. При пальпации определяется увеличение поднижнечелюстных лимфатических узлов слева, которые безболезненны. Открывание рта свободно. В полости рта: на твердом небе слева соответственно 23 24имеется опальной формы выбухание с довольно четкими границами, слизистая оболочка над ним резко гиперемирована. В цент­ре его определяется флюктуация. 24 — коронка частично разрушена, глубокая кариозная полость. Перкуссия зуба болезненна, подвижность зуба I степени.

Диагноз: «острый гнойный периостит верхней челюсти с небной стороны слева (небный абсцесс) от 24 зуба».

Под небной и резцовой анестезиями (указать анестетик и добавление адреналина) произведено вскрытие абсцесса твердого неба с иссечением мягких тканей до кости в виде лоскута треугольной формы в пределах всего инфильтрата, получен гной. Рана дренирована резиновой полоской. Назна­чена медикаментозная терапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с _______по _______., выдан больничный лист №_______. Явка _________на перевязку.

Одонтогенная кистогранулема

Пример 7.

Жалобы на периодически появляющуюся боль в 11. Зуб ранее лечен с пломбированием канала. Считает себя практи­чески здоровым.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи­гурация лица не нарушена. Поднижнечелюстные и околоуш­ные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывает свободно. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розово­го цвета, хорошо увлажнена. При пальпации альвеолярной части верхней челюсти с вестибулярной стороны определяет­ся незначительное выбухание в области проекции верхушки 11. На рентгенограмме в области верхушки 11 имеется разрежение костной ткани округлой формы с четкими контурами диаметром 0,6 см. Канал 11 запломбирован цементом на 2/3.

Диагноз: «кистогранулема в области 11».

Под проводниковой (указать какой) и инфильтрационной анестезиями (указать анестетик и раствор адреналина, если таковой применялся) произведен полуовальный (или трапе­циевидный) разрез мягких тканой альвеолярного отростка до кости. Сформирован лоскут, основанием обращённый к переходной складке. Отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области (указать формулу зубов). Обнаружена узура в компактной пластике альвеолярного отростка (если тако­вая имелась), которая расширена бором.

Выделена верхуш­ка корня имеете с гранулемой, произведена резекция вер­хушки корня (указать формулу зуба) с помощью фиссурного бора, которая удалена кюретажной ложкой вместе с кистогранулемой. Выступающая часть корня сглажена фрезой до дна костной полости. Рана промыта раствором фурацилина 1:5000 и раствором 0,05% хлоргексидина. Лоскут уложен на место и фиксирован кетгутовыми швами. Наложена давящая повязки. Назначена медикаментозная те­рапия (указать какая).

Больной нетрудоспособен с _____ по __________, выдан больничный лист № ______.

Явка________на первязку.

Острый гнойный остеомиелит

Пример 6.

Жалобы на стреляющие, сверлящие боли в области всей половины нижней челюсти справа, резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, ознобы, потливость, неприятный запах изо рта.

Перенесенных и сопутствующих заболеваний пациент не имеет.

История заболевания. Пять дней назад появились боли в ранее леченном 46, боль при накусывании, припухлость десны и щеки справа. Ночью был озноб. Утром обратился к врачу. Зуб был удален. Улучшения не наступили. Нарастали боли в челюсти, общая слабость; появилось онемение кожи нижней губы справа, неприятный запах изо рта. Припухлость мягких тканей увеличилась, повысилась температура тела.

Местные изменения. При внешнем осмотре определяется значительная припухлость в поднижнечелюстной и щечной областях справа, кожа над ней гиперемирована, напряжена, в складку не собирается. Пальпация тканей болезненна. Болевая чувствительность кожи нижней губы и подбородка справа снижена. Пальпация нижнего края тела нижней челюсти справа резко болезненна. В полости рта: слизистая оболочка альвеолярной части нижней челюсти в области 48, 47, 46, 45 с вестибулярной и язычной сторон отёчна и гиперемирована.

Диагноз: «одонтогенный острый гнойный остеомиелит нижней челюсти справа, воспалительный инфильтрат поднижчелюстной и щечной областей справа».

Под торусальной анестезией (указать анестетик) произведен разрез по переходной складке до кости в области 47, 46, 45 ,44, получен гной, и разрез в области альвеолярного or ростка с язычной стороны (до кости) в пределах этих зубов, гной не получен, получена застойная кровь. Раны дренированы резиновыми полосками. Назначена медикаментозная терапия (указать какая). Больной нетрудоспособен с _______ по, выдан больничный лист № ______. Явка________на перевязку.

Папиллома языка

Пример10.

Жалобы на новообразование на кончике языка. Перенесенные и сопутствующие заболевания: гипертони­ческая болезнь II стадии.

История заболевания. Пациент заметил появление новообразования на копчике языка около 3 месяцев назад, когда был сделан мостовидный протез на 43, 33. Отмечает по­степенный рост новообразования.

Местные изменения. При внешнем осмотре наруше­ния конфигурации лица не отмечено. Регионарные лимфати­ческие узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. На кончике языка имеет­ся новообразование размером 0,5 см, на узкой ножке. При пальпации — мягкое, безболезненное, подвижное. На слизистой оболочке новообразования имеются бахромчатые выросты, едва заметные при осмотре.

Диагноз: «папиллома языка».

Запись операции иссечения доброкачественного новообразования (папиллома, фиброма и др.)

Под инфильтрационной анестезией (указать анестетик) двумя полуовальными сходящимися разрезами произведено иссечение новообразования слизистой оболочки (указать орган) в пределах здоровых тканей до мышечного слоя. Рана ушита кетгутовыми швами, Удаленное новообразование отправлено на гистологическое исследование.

Больной нетрудоспособен с ________ по_______ , выдан больничный лист № ______. Явка ________на перевязку.

Радикулярная киста челюсти

Пример 11.

Жалобы на безболезненную припухлость в области верхней челюсти слева, приподнимающую верхнюю губу.

Перенесенные и сопутствующие заболевания: пациент практически здоров.

История заболевания. Ранее периодически болел 22, но больной к врачу не обращался. Припухлость заметил около 2 лет назад. Отмечал постепенное её увеличение. В настоящее время в связи с косметическим дефектом направлен на консультацию в областную клиническую стоматологическую поликлинику.

Местные изменения. При внешнем осмотре отмечается небольшая припухлость верхней губы слева. Кожа под припухлостью обычной окраски, хорошо собирается в склад­ку, при пальпации ткани мягкие, безболезненные. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболезненное. Основание нижнего носового хода слева приподнято (герберовский валик). В полости рта: сли­зистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. Определяется ограниченная припухлость полуовальной формы с вестибулярной стороны альвеолярной части верхней челюсти в области 11, 21, 22, 23 зубов.

На рентгенограмме альвеолярного отростка верхней че­люсти определяется разрежение костной ткани в области11,21,2 2,23 зубов с ровными и четкими контурами округлой формы. Участок разрежения костной ткани распространяется на дно носа. Проведено ЭОД:21, 22 зубы не реагируют на токи свыше 200 мА.

Диагноз: «радикулярная киста верхней челюсти в об­ласти 11,21,22,23 зубов, оттеснившая дно носа».

Полуретенция и дистопия зубов

Пример 8.

Жалобы па периодические боли в области нижней челю­сти слева и затрудненное открывание рта. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, непереносимость пенициллина.

История заболевания. Больным себя считает око­ло 1 года. В январе 2008г. впервые почувствовал появление болезненной припухлости десны в области 37 и некоторое затруднение при открывании рта. Обратился в районную поликлинику, где проводилось лечение: 5 сеансов УВЧ-терапии на область угла нижней челюсти, принимал внутрь норсульфазол, делал ванночки с питьевой содой. Указанные выше явления стихли. Направлен на консультацию в областную клиническую стоматологическую поликлинику.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфигурация лица не нарушена, при пальпации определяется увеличенный (1 см в диаметре), безболезненный, подвижный поднижнечелюстной лимфатический узел слева. Открывание рта свободное, безболезненное. В полости рта: слизистая оболочка преддверия рта бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. 38 прорезался двумя дистальными буграми, смещен в сторону 37.

На рентгенограмме коронка 38 смещена кпереди, медиальными буграми прилежит к корню 37.

Диагноз: «полуретенция и дистопия 38».

Под инфильтрационной или проводниковой (в этом случае указать какой) анестезией (анестетик см. выше) произведен углообразный (или трапециевидный, полуовальный) разрез и отслоен слизисто-надкостничный лоскут в области

(указать в пределах каких именно зубов). Бором трепанирована компактная пластинка костной ткани альвеолы в области (указать формулу удаляемого зуба) с вестибулярной стороны (при удалении 48, 38— дополнительно в ретромолярной области). Костная ткань снята бором.

Зуб вывихнут элеватором и удален щипцами. Рана промыта 3% раствором перекиси водорода, в неё уложен хонсурид (оксицелодекс, гидроксиапатит, гемостатическая губка). Лоскут уложен на место, рана ушита кетгутовыми швами. Наложена давящая повязка.

Больной нетрудоспособен с ________ по ______, выдан больничный лист №_________. Назначена медикаментозная терапия (указать какая).

Ретенционная киста слизистой оболочки полости рта

Пример 9.

Жалобы на образование шаровидной формы в области слизистой оболочки нижней губы. Перенесенные и сопутствующие заболевания: грипп, ангина.

История заболевания. Около 3 месяцев назад во время еды пациент прикусил нижнюю губу. Через несколько дней после этого заметил появление небольшого образова­ния в толще губы, которое постепенно увеличивается, не бо­лит, но мешает при еде. Обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре конфи­гурация лица не изменена. Регионарные лимфатические уз­лы не пальпируются. Открывание рта свободное, безболез­ненное. В полости рта: слизистая оболочка бледно-розового цвета, достаточно увлажнена. На внутренней поверхности нижней губы справа определяется новообразование округлой формы диаметром 0,7 см, по окраске отличающееся от окру­жающей слизистой оболочки. При бимануальной пальпации в толще нижней губы определяется округлой формы, образо­вание, мягкоэластичной консистенции, безболезненное, под­вижное.

Диагноз: «ретенционная киста нижней губы».

СРЕДНИЙ КАРИЕС (хроническое течение)

Пример 1.

Жалобы на боль в области верхней челюсти слева, болит в 27 при накусывании.

История заболевания. 27 ранее лечен, периодиче­ски беспокоил. Два дня назад 27 заболел вновь, появилась болезненность в области верхней челюсти слева, боль при покусывании на 27 нарастает. В анамнезе — грипп.

Местные изменения. При внешнем осмотре изме­нении нет. Поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены слева, безболезненны при пальпации. Рот откры­вается свободно. В полости рта: 27под пломбой, в цвете из­менен, перкуссия его болезненна. В области верхушек кор­ней 27 определяется небольшой отек слизистой оболочки дес­ны с вестибулярной стороны, пальпация этой области слегка болезненна. На рентгенограмме 27 небный корень запломби­рован до верхушки, щечные корни — на 1/2 их длины. У верхушки переднего щечного корня имеется разрежение костной ткани с нечеткими контурами.

Диагноз: «обострение хронического периодонтита 27зуба» .

а) Под туберальной и небной анестезиями 2% р-ром но­вокаина —5 мм или 1% р-ром тримеканна — 5 мм плюс 0,1% адреналина гидрохлорида — 2 капли (или без него) произведено удаление (укажите зуб), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

б) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (18, 17, 16, 26, 27, 28), кюретаж лунки; лунка заполнилась сгустком крови.

в) Под инфильтрационной и небной анестезиями (анестетики, см. запись выше, указать наличие адреналина) произ­ведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки (лунок), лунка (ки) заполнилась (лись) сгустком (ками) крови.

г) Под инфраорбитальной и небной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (15, 14, 24, 25). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

д) Под инфильтрационной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

е) Под инфраорбитальной и резцовой анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление (13, 12, 11, 21, 22, 23). Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Пример 2.

Жалобы на боль в области 32, отдающую в ухо, боль при накусывании на 32, ощущение «выросшего» зуба. Общее состояние удовлетворительное; перенесенные заболевания: пневмония, детские инфекции.

История заболевания. Около года назад впервые появилась боль в 32, особенно беспокоил ночью. Больной к врачу не обращался; постепенно боль стихла. Сутки в 32 назад вновь появились боли; обратился к врачу.

Местные изменения. При внешнем осмотре изменений нет. Подподбородочные лимфоузлы незначительно увеличены, при пальпации безболезненные. Рот открывается свободно. В полости рта 32 — имеется глубокая кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба, подвижен, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка десны в области 32 слегка гиперемирована, отечна. На рентгенограмме 32 изменений нет.

Диагноз: «острый гнойный периодонтит 32».

а) Под мандибулярной н инфильтрационной анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) проведено удаление (указать зуб) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38; кюретаж лунок, они сжаты и заполнились сгустками крови.

б) Под торусальной анестезией (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) произведено удаление 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Кюретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

в) Под двусторонней мандибулярной анестезией (анестетики см. выше) произведено удаление 42, 41, 31, 32. Кюретаж лун­ки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

г) Под инфильтрационными анестезиями (анестетики см. выше, указать наличие адреналина) удалены 43, 42, 41, 31, 32, 33. Кю­ретаж лунки, она сжата и заполнилась сгустком крови.

Жалобы на кратковременные боли от холодного и сладкого в области нижних зубов слева.

 Анамнез: Боли появились месяц назад.

Объективно: На жевательной поверхности зуба 26 кариозная полость средней глубины. Зондирование эмалево-дентинной границы болезненно, реакция на холод болезненная, быстропроходящая, перкуссия безболезненная.

Диагноз: Средний кариес зуба 26 (Cariesmedia). |

Лечение: Инфильтрационная анестезия Sol. Lidocaini2% —2,0ml, препарирование кариозной полости, ме­дикаментозная обработка 3%-ным р-ром перекиси во­дорода, 70%-ным этиловым спиртом, высушивание. Прокладка из фосфат-цемента, пломба из амальгамы.

Подпись студента___________

Подпись ассистента_________

II посещение: Шлифовка и полировка пломбы.

 Жалоб на боли в зубе 36 нет.

Анамнез: Кариозная полость обнаруженапри ос­мотре.

Объективно: На жевательной поверхности зуба 36 кариозная полость средней глубины. Зондирование,реакция на холод и перкуссия безболезненны. Препа­рирование стенок кариозной полости болезненно, ЭОД 5 мкА

Лечение: Препарирование кариозной полости, ме­дикаментозная обработка 3%-ным р-ром перекиси во­дорода, этиловым спиртом, высушивание. Прокладка из фосфат-цемента, пломба из материала «Призма», шлифовка, полировка пломбы.

Подпись студента______________

   Подпись ассистента________________

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector