Факторы влияющие на развитие мочекаменной болезни

Предрасполагающие факторы

• Начало заболевания в молодом возрасте (до 25 лет).• Камни, содержащие брушит.• Единственная функционирующая почка.

* гиперпаратиреоз;* почечный канальцевый ацидоз (полный/частичный);* тонкотолстокишечный анастомоз;* болезнь Крона;* резекция тонкой кишки; * мальабсорбция;* саркоидоз;* гипергиреоз.

* содержащие кальций;* содержащие витамин D; * ацетазоламиды;* аскорбиновая кислота в больших дозах (более 4 г/сут);* сульфопамиды; * триамтерен;* индинавир.

* губчатая почка;* обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;* «отшнурованная» чашечка; стриктура мочеточника;* пузырно-мочеточниковый рефлюкс; * подковообразная почка;* уретероцеле.

Иными словами, метастабильное состояние мочи в насыщенном растворе легко может быть нарушено при недостатке ингибиторов, а при наличии еще и местных факторов происходит рост кристаллов и микролитов за счет оседания на них, как на ядре, все новых и новых солей. Все эти факторы приводят к формированию непосредственно камня с клиническими его проявлениями (Tiselius H.G., 1998).

Выделяют три группы предрасполагающих факторов, увеличивающих риск развития мочекаменной болезни.

Вероятность развития мочекаменной болезни возрастает, если человек ведет малоподвижный образ жизни, приводящий к нарушению фосфорно-кальциевого обмена. Возникновение мочекаменной болезни могут спровоцировать особенности питания (избыток белка, кислая и острая пища, увеличивающая кислотность мочи), свойства воды (вода с повышенным содержанием солей кальция), недостаток витаминов группы В и витамина А, вредные условия труда, прием ряда препаратов (большие количества аскорбиновой кислоты, сульфаниламиды).

  • Местные внутренние факторы

Мочекаменная болезнь чаще возникает при наличии аномалий развития мочевыделительной системы (единственная почка, сужения мочевыводящих путей, подковообразная почка), воспалительных заболеваниях мочевого тракта.

Риск возникновения мочекаменной болезни увеличивается при хронических заболеваниях ЖКТ, длительной неподвижности вследствие заболевания или травмы, обезвоживании при отравлениях и инфекционных болезнях, нарушении обмена веществ вследствие дефицита определенных ферментов.

Мужчины чаще болеют мочекаменной болезнью, но у женщин чаще развивают тяжелые формы МКБ с образованием коралловидных камней, которые могут занимать всю полость почки.

Причины развития мочекаменной болезни

Главной причиной, провоцирующей возникновение мочекаменной болезни (МКБ), является нарушение течения обменных процессов в организме, сопровождающееся образованием камней в органах мочевыделительной системы и обусловленное рядом факторов (внешних и внутренних).

К экзогенным факторам, повышающим риск развития уролитиаза, относятся:

  • характер питания человека;
  • ведение малоподвижного образа жизни;
  • воздействие агрессивных факторов внешней среды (например, плохая экологическая ситуация и т.п.);
  • особенности питьевой воды;
  • дефицит в рационе витаминов группы В и витамина А;
  • работа на вредных производствах;
  • применение отдельных лекарственных препаратов;
  • избыточное применение витамина С.

Эндогенные факторы развития мочекаменной болезни возникают как со стороны мочевыделительной системы, так и со стороны организма в целом. К ним относятся:

  • патологии анатомического развития почек и мочевых путей;
  • инфекции мочевыделительной системы;
  • наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы;
  • дефицит ферментов, отвечающих за нормальное течение обменных процессов в организме;
  • заболевания ЖКТ;
  • длительное пребывание в неподвижном положении (например, иммобилизация при переломах).

Факторы, способствующие появлению и развитию МКБ, можно разделить на внутренние и внешние. К внутренним факторам относятся нарушения обменных процессов в организме — минерального, жирового или белкового обмена, в результате которого образуется избыток веществ, выпадающих в осадок. Нарушение обменных процессов может выступать как самостоятельное состояние или быть проявлением других болезней.

Немаловажным в развитии мочекаменной болезни является нарушение оттока мочи из почек по мочеточникам в мочевой пузырь и из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал. Такое нарушение может проявляться в виде обратного заброса мочи против тока или в виде застоя мочи в почках или мочевом пузыре.

Нарушению оттока мочи способствуют врожденные пороки развития мочевыводящих органов, их воспалительные заболевания и травматические повреждения. Это могут быть сужение мочеточника, опущение почки, нефрит (воспаление почечной ткани), цистит (воспаление мочевого пузыря) и т. д.

Среди заболеваний внутренних органов, при которых может развиваться МКБ, стоит отметить болезни печени, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. Нарушения работы щитовидной железы и надпочечников также являются внутренними факторами и могут приводить к образованию камней в мочевыводящей системе.

К внешним факторам, влияющим на развитие МКБ, относятся избыток в питании поваренной соли, недостаточный питьевой режим, злоупотребление специями, копченостями, спиртными напитками. Длительный и бесконтрольный прием таких лекарственных препаратов как аспирин, некоторых антибиотиков, гормональных препаратов, лекарств, снижающих кислотность желудочного сока, также может повлиять на развитие мочекаменной болезни.

Важную роль в формировании мочекаменной болезни играет хронический пиелонефрит. Он предшествует образованию камней в 30 — 35 % случаев, осложняет течение МКБ и способствует повторному появлению болезни уже после лечения или удаления камней.

В возникновении мочекаменной болезни играет роль множество факторов, при этом до конца механизм образования камней и его причины не выяснены. Известно, что ведущая роль отводится особенностям строения канальцевой системы почек, когда сама анатомическая структура почки способствует возникновению застойных явлений.

При этом для образования камней необходимо еще и влияние внешних факторов, главным образом, диеты, а также условий питьевого режима. Также в развитии мочекаменной болезни играют роль заболевания мочеполовой системы, эндокринные патологии (особенно заболевания паращитовидных желез, напрямую влияющие на обменные процессы с участием кальция), длительный прием некоторых лекарственных веществ (сульфаниламиды, тетрациклины, глюкокортикоиды, аспирин и др.).

Причины развития мочекаменной болезни

Образование камней происходит преимущественно в почках и мочевом пузыре. При создании благоприятных условий начинается группирование молекул. Вокруг бактерии, отшелушенного кусочка ткани, сгустка крови или инородного тела в моче внутри почки или мочевого пузыря начинает скапливаться избыток солей — образуется камень.

Факторы влияющие на развитие мочекаменной болезни

При застое мочи обрастание происходит значительно быстрее, поэтому камни образуются больших размеров. Если камень большой, то он, как правило, остается в месте образования. Маленькие же камни могут перемещаться по мочевыводящим путям.

Участки, где может застрять камень.
а — лоханочно-мочеточниковый сегмент; б — участок, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз; в — пузырно-мочеточниковый сегмент.
Красным цветом показан застрявший камень. До камня видны расширенные лоханка и мочеточник. После него, наоборот, наблюдается сужение.

Локализация камня во многом предопределяет течение заболевания. Наиболее опасны те камни, которые нарушают отток мочи. Существуют места, в которых камень может застрять. Это лоханочно-мочеточниковый сегмент, участок, где мочеточник пересекает верхний край входа в таз, и пузырно-мочеточниковый сегмент.

Если камень перекрывает пути оттока из чашечек, то он обусловливает их расширение. Камень, который застрял на уровне лоханочно-мочеточникового сегмента, приводит к расширению почечной лоханки, чашечек, нарушению крово- и лимфооттока из почки в результате скопления большого количества мочи в ткани почки и лоханке. Кроме этих изменений, отмечается расширение отдела мочеточника, расположенного выше камня.

Камни в мочевом пузыре вызывают калькулёзный цистит (воспаление мочевого пузыря, связанное с камнями), камни мочеиспускательного канала — задержку мочи, камни предстательной железы — хронический простатит. Двустороннее поражение почек обусловливает в той или иной степени выраженную почечную недостаточность. Если перекрываются просветы обоих мочеточников, то возникает анурия (отсутствие мочи).

Камни, которые расположены в одной из чашечек, могут постепенно выходить за ее пределы и распространяться на часть или на всю систему чашечек. Они повторяют форму чашечно-лоханочной системы (как слепок) и называются коралловидными.

Камни одного вида формируются примерно у половины пациентов с мочекаменной болезнью. При этом в 70-80% случаев образуются камни, состоящие из неорганических соединений кальция (карбонаты, фосфаты, оксалаты). 5-10% камней содержат соли магния. Около 15% камней при мочекаменной болезни образовано производными мочевой кислоты.

В моче находится два типа элементов, предупреждающих объединение ранее образовавшихся кристаллов оксалата кальция и снижающих гетерогенную пуклеацию урата натрия. Это цитраты и комплекс мукополисахаридов (гликозаминогликаны). По-видимому, у некоторых людей отсутствие или низкое содержание этих элементов предопределяет образование камней. Так, низкое содержание цитратов часто обнаруживают у больных с МКБ. Назначение лимонной кислоты нередко приводит к прекращению образования камней.

• Низкомолекулярные ингибиторы:* цитраты;* магний;* нирофосфаты.

* гликозаминогликаны;* белок Тамма-Хорсфола;* нефрокальцин;* фрагмент протромбина XI.

ur_r4-1.jpg

Один из главных факторов, поддерживающих метаболическое состояние большинства солей в равновесии, на который можно успешно влиять, — концентрация водородных ионов, выраженных в значениях рН мочи. Измерение рН мочи должно стать обязательным для больных с мочекаменной болезнью, как для больных сахарным диабетом обязательно исследование концентрации глюкозы в крови (Веk-Jensen Н., Tiselius H.G., 1998).

В свете выявления самых различных по химической структуре мочевых камней в настоящее время всемирно признана их минералогическая классификация. 70-80% этих камней — неорганические соединения кальция: оксалаты (веделлит, вевеллит); фосфаты (витлокит, брушит, апатит, карбонат-апатит, гидроксиапатит). Магнийсодержащие камни встречаются в 5-10% случаев (струвит, магния аммония фосфат моногидрат) и часто сочетаются с инфекцией мочевыводящих путей.

Мочекислъте камни составляют до 10-15% всех мочевых камней (урат аммония, урат натрия, дигидрат мочевой кислоты), причем с возрастом их доля увеличивается. Наиболее редки белковые камни — 0,4-0.6% случаев (цистиновые, ксантиновые и пр.); их наличие свидетельствует о нарушении обмена соответствующих аминокислот в организме больных.

Способы определения состава мочевого камня можно условно разделить на химические и физические.

Физические методы

К физическим методам анализа относятся различные варианты микроскопии, главным образом поляризационная и сканирующая электронная (рис. 4-3). Благодаря этим методам удается не только распознать отдельные микроструктурные элементы мочевого камня, но также предположить, каковы его рост и развитие.

Факторы влияющие на развитие мочекаменной болезни

Рис. 4-3. Микроструктура различных мочевых камней, определенная с помощью сканирующей электронной микроскопии.

Как отмечает С.А. Голованов (2003), цветная катодно-люминесцентная сканирующая электронная микроскопия позволяет выявить функционально активные зоны образования камней, топографию органического матрикса и минеральной фазы в мочевых конкрементах.

Однако микроскопические методы не определяют качественный состав компонентов конкремента. Помимо перечисленных, к физическим методам исследования относятся также метод рентгеновской дифракции (Wang X, et al., 1997), инфракрасная спектрофотометрия и ядерная магнитно-резонансная спектроскопия (Bak М. et al., 2000).

Достаточно часто применяемыми физическими методами анализа состава мочевых камней служат инфракрасная снектрофотометрия (D. Harrache et al.,1997; L.M. Estepa et al, 1999, 2000: Голованов C.A., 2003), основанная на регистрации спектров поглощения образца в инфракрасном диапазоне (рис. 4-4) (Brien С., 1980; Asper R., Schmuski О., 1986), и методы рентгеновской дифракции — рентгенографические методы (Руденко В.И.).

Рис. 4-4. Схема электронной микроскопии мочевых камней.

Соответствующее количественное или полуколичественное исследование состава камней позволяет сделать вывод об основном компоненте/компонентах (Руденко В.И., 2004).

Следующие кальциевые камни, не связанные с инфекцией, относятся к рентгенопозитивным.

• оксалат кальция моногидрат;• оксалат кальция дигидрат.

* гидроксиапатит;* карбонат-апатит;* фосфат октакальция;* брушит.

• мочевой кислоты;• урат натрия;• урат аммония.

• фосфат магния аммония;• карбонат-апатит.

Менее распространенный состав камней: 2,8-дигидроксиаденин, ксантин и другие метаболиты лекарственных, препаратов (сульфонамиды, индинавир). Кальциевые, мочекислые/уратные и цистиновые камни, связанные с инфекцией, относятся к инфицированным камням.

Современные методы визуализации, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и лучевые методы (компьютерная томография (КТ), мультиспиральная КТ), позволяют сегодня практически в 100% случаев диагностировать камни мочевых путей любой формы и локализации (Аляев Ю.Г., 2004; Фукс СВ., 2003).

• Первичный камень(-ни) почки(-ек) — П.• Резидуальный камень(-ни) почки(-ек) — Р.• Истинно рецидивный камень(-ни) почки(-ек) — ИР.• Ложно рецидивный камень(-ни) почки(-ек) — РЛ.• Одиночный камень — Од.• Множественные камни — Мн.• Коралловидные камни — КК.• Двусторонние камни — ДК.

Течение мочекаменной болезни различается крайним разнообразием. У одних больных это лишь неприятный однократный эпизод в жизни, у других заболевание протекает упорно с частыми рецидивами или принимает затяжное хроническое течение, у третьих оно может не проявляться до полной гибели почки (пионефроз).

Эффективность консервативного лечения и реабилитации больных с МКБ во многом зависит от получения иммуно-биохимических, гормональных, бактериологических исследований крови и мочи, ведущим из которых является биохимический анализ обменных нарушений.

Факторы влияющие на развитие мочекаменной болезни

Больным с рецидивными камнями, молодым пациентам с первичными камнями (включая тех, у кот в семейном анамнезе была мочекаменная болезнь) и детям необходимо троекратно собрать суточные пробы мочи для определения диуреза и метаболических параметров, представленных в табл. 4-1 и 4-2.

Таблица 4-1. Нормы содержания солей в суточной моче (1,5-2,0 л)

Таблица 4-2. Нормы содержания солей в сыворотке крови

Пациентам с нарушением функций почек может понадобиться дальнейшее обследование для исключения тубулярного ацидоза и подтверждения способности почек концентрировать мочу.

У многих больных выявляют множественные метаболические нарушения, такие как высокое содержание мочевой кислоты, гиперкальциурия и повышенная экскреция натрия. Таким пациентам необходимо тщательное обследование и комплексное лечение.

Знание химической структуры удаленных камней и метаболических нарушений крайне необходимо не только с позиции выработки адекватного консервативного противорецидивного лечения, но и с позиций выбора различных современных способов их удаления.

В свете этого подход к обследованию и последующему лечению больных должен быть подчинен строго определенному алгоритму, не ограничиваться только удалением камня тем или иным способом (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндохирургия, открытая операция), но и обязательно включать мероприятия по профилактике (метафилактике) рецидивов заболевания.

Этиология и патогенез мочекаменной болезни

Доминирующими причинами образования камней в почках могут быть более или менее выраженные изменения местного характера: инфекция мочевыводящих путей, метаболические и сосудистые нарушения в почке, анатомические и патологические изменения в верхних мочевыводящих путях, нефроптоз, аномалии почек и верхних мочевыводящих путей, а также некоторые другие патологические изменения, приводящие к нарушению нормального оттока мочи из почек.

Единой концепции этиопатогенеза МКБ в настоящее время не существует. Мочекаменную болезнь считают полиэтиологичным заболеванием, связанным с заболеваниями как врожденного, так и приобретенного характера и метаболическими нарушениями, происходящими как в организме в целом, так и на уровне мочевыводящей системы.

Механизм образования камней зависит от ряда физико-химических процессов и проходит ряд стадий от насыщения и перенасыщения мочи солями к фазам нуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых размеров, когда этим процессам не препятствуют или отсутствуют механизмы ингибирования роста кристаллов.

Присоединение мочевой инфекции существенно усугубляет течение заболевания. Она становится важным дополнительным местным фактором возникновения и поддержания хронического (рецидивирующего) течения мочекаменной болезни из-за неблагоприятного влияния на мочу продуктов метаболизма ряда микроорганизмов, способствующих резкому ее ощелачиванию и бурному образованию кристаллов аморфных фосфатов, а при наличии ядра кристаллизации — и к быстрому росту камня (рис. 4-1).

Рис. 4-1. Схема формирования фосфатного инфицированного камня. рН — водородный показатель.

Симптомы мочекаменной болезни

Наиболее изученная эндогенная причина нарушения метаболизма кальция (основы большинства мочевых камней) — нарушение функций паращитовидных желез. Так, при коралловидном или часто рецидивирующем нефролитиазе, гиперпаратериоз бывает этиопатогенетическим фактором не менее чем в 30-40% случаев (Rose G.A., 1990; Broadus А.Е., 1989). Хотя, по данным Н.Г. Мокрышеной (2011), сочетание гиперпаратериоза и МКБ встречается значительно чаще.

Климатические, экологические и пищевые экзогенные факторы (нитраты, сульфаты и другие соединения, содержащиеся в минеральных удобрениях и ядохимикатах), проникающие в организм с водой и продуктами питания, могут оказывать прямое токсическое или опосредованное влияние на организм человека, вызывая нарушения метаболизма в биологических средах (Газымов М.М., 1990).

В итоге они могут приводить к нарушению функций нефрона, в частности его канальцевого аппарата (тубулопатии), что сопровождается повышением количества камнеобразующих веществ в сыворотке крови и моче (Голованов С. А., 2003). Аналогичные изменения возникают у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или при переломах трубчатых костей, длительной иммобилизации и др. (рис. 4-2).

Рис. 4-2. Схема формирования кальций-оксалатных камней.

В свою очередь, повышение концентрации камнеобразующих веществ в сыворотке крови и следующее за этим неизбежное усиление их выделения почками приводит к перенасыщению ими мочи, что может проявляться образованием кристаллов солей и микролитов, становящихся бесспорным условием, благоприятствующим образованию мочевых камней (Nutahara К., 1998).

Для развития МКБ необходимы и некоторые другие факторы. Установлено, что ряд веществ влияет на коллоидную стабильность мочи и способствует поддержанию солей в растворенном состоянии, препятствуя их кристаллизации. К веществам, поддерживающим соли мочи в растворенном состоянии и препятствующим их кристаллизации, относятся ингибиторы: ксантин, хлорид натрия, цитраты, магний, неорганический пирофосфат, неорганические ионы цинка, марганца, кобальта и др.

Даже в незначительных концентрациях они угнетают кристаллизацию. У подавляющего количества больных с мочекаменной болезнью они отсутствуют или содержатся в слишком малом количестве. Так, если в нормальных условиях ионы магния связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, то их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция (Голованов С.А., 2003; Саенков В.А., 2007).

Пока исследователи только изучают различные группы факторов, их взаимодействие и роль в возникновении мочекаменной болезни. Предполагают, что существует ряд постоянных предрасполагающих факторов. В определенный момент к постоянным факторам присоединяется дополнительный, становящийся толчком к образованию камней и развитию мочекаменной болезни. Оказав воздействие на организм больного, этот фактор впоследствии может исчезнуть.

Мочевая инфекция усугубляет течение мочекаменной болезни и является одним из важнейших дополнительных факторов, стимулирующих развитие и рецидивирование МКБ, поскольку ряд инфекционных агентов в процессе жизнедеятельности влияет на состав мочи, способствует ее ощелачиванию, образованию кристаллов и формированию камней.

Изменения в почках при мочекаменной болезни

Кратковременное пребывание камня в почечной лоханке и мочеточнике сопровождается незначительными изменениями в тканях. Длительное же нахождение камня приводит к утрате лоханкой своих функций и замещению ее соединительной (близкой к рубцовой) тканью. Процесс постепенно переходит на саму ткань почки, от чего гибнут ее функциональные элементы, а орган замещается жировой тканью.

Сопутствует этим изменениям воспалительный процесс, который может переходить на жировую клетчатку, окружающую почку. При выраженном воспалении и присоединении инфекции в почке могут возникать гнойники, а скорость гибели почечной ткани увеличивается.

При длительном ущемлении камня в мочеточнике может развиваться истончение его стенки, а затем, при присоединении воспалительного процесса, стенка мочеточника, наоборот, утолщается. Это приводит к гибели мышечных элементов органа, что влечет за собой нарушение оттока мочи.

При длительной закупорке просвета мочеточника нарушается функция почки не только на больной стороне, но и на противоположной, а иногда нарушаются функции других органов и систем (печени, желудка, кишечника). В связи с этим у больных мочекаменной болезнью возникают нарушения в системе свертывания крови, жирового и белкового обменов, иммунной системе организма и пр. Степень нарушения зависит от активности воспалительного процесса и выраженности почечной недостаточности.

Читайте о лечении мочекаменной болезни.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения мочекаменной болезни. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Задайте свой вопрос доктору.

* — обязательные поля.

Симптомы мочекаменной болезни

Одним из первых и наиболее характерным из всех признаков мочекаменной болезни является возникновение острой приступообразной боли в области поясницы (почечной колики). В тех случаях, когда камень располагается в нижних отделах мочеточника, болевые ощущения возникают в нижней части живота и отдают в пах.

Боли возникают в любое время в течение дня, усиливаются после поднятия тяжестей, падения, во время бега или сильной тряски, не уменьшаются при смене положения или в состоянии полного покоя, однако стихают при воздействии тепла на поясничную область (при прогревании поясничной области). Причина приступа – резкое нарушение уродинамики (оттока мочи), вызванное закупоркой камнем мочеточника.

Когда камень не превышает в размере 5-6 мм, он выходит вместе с мочой самостоятельно. В противном случае камень остается в мочевыводящих путях в течение довольно длительного времени. Обычно это связано с его большими размерами, анатомически суженными мочевыводящими путями и рядом других причин. При этом признаком мочекаменной болезни является невозможность нормального оттока мочи.

Помимо болей у пациента возникают следующие симптомы мочекаменной болезни:

  • дискомфорт в области почек;
  • жжение при мочеиспускании;
  • беспокойство;
  • подвижность, обусловленная необходимостью найти удобное положение тела, при котором болевые ощущения будут не такими интенсивными;
  • тошнота;
  • рвота;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • дробное мочеиспускание;
  • наличие крови в моче.

В запущенных случаях мочекаменная болезнь становится предпосылкой для развития пиелита или пиелонефрита. Крайне тяжелым осложнением, вызванным МКБ, является анурия (полное прекращение мочеиспускания)

Заболевание протекает по-разному. У одних больных мочекаменная болезнь остается единичным неприятным эпизодом, у других принимает рецидивирующий характер и состоит из ряда обострений, у третьих отмечается склонность к затяжному хроническому течению мочекаменной болезни.

Конкременты при мочекаменной болезни могут локализоваться как в правой, так и в левой почке. У 15-30% пациентов наблюдаются двухсторонние камни. Клиника мочекаменной болезни определяется наличием или отсутствием нарушений уродинамики, изменением почечных функций и присоединившимся инфекционным процессом в области мочевыводящих путей.

При мочекаменной болезни появляется боль, которая может быть острой или тупой, интермиттирующей или постоянной. Локализация боли зависит от местоположения и размеров камня. Развивается гематурия, пиурия (при присоединении инфекции), анурия (при обтурации). Если нет обструкции мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь иногда протекает бессимптомно (13% больных). Первым проявлением мочекаменной болезни становится почечная колика.

При закупорке мочеточника камнем давление в почечной лоханке резко повышается. Растяжение лоханки, в стенке которой находится большое количество болевых рецепторов, вызывает сильную боль. Камни размером менее 0,6 см, как правило, отходят самостоятельно. При сужении мочевых путей и камнях больших размеров обструкция самопроизвольно не устраняется и может вызвать повреждение и гибель почки.

У пациента с мочекаменной болезнью внезапно возникает сильная боль в поясничной области, не зависящая от положения тела. Если камень локализуется в нижних отделах мочеточников, возникают боли внизу живота, иррадиирующие в паховую область. Больные беспокойны, пытаются найти положение тела, при котором боль будет менее интенсивной. Возможно учащенное мочеиспускание, тошнота, рвота, парез кишечника, рефлекторная анурия.

При физикальном осмотре выявляется положительный симптом Пастернацкого, болезненность в поясничной области и по ходу мочеточника. Лабораторно определяется микрогематурия, лейкоцитурия, слабо выраженная протеинурия, повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Если происходит одновременная закупорка двух мочеточников, у пациента с мочекаменной болезнью развивается острая почечная недостаточность.

У 92% больных мочекаменной болезнью после почечной колики отмечается микрогематурия, возникающая вследствие повреждения вен форникальных сплетений и выявляемая при проведении лабораторных исследований.

  • Мочекаменная болезнь и сопутствующий инфекционный процесс

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) — урологическое заболевание

Мочекаменная болезнь осложняется инфекционными заболеваниями мочевыводящей системы у 60-70% пациентов. Нередко в анамнезе отмечается хронический пиелонефрит, возникший еще до начала мочекаменной болезни.

В качестве инфекционного агента при развитии осложнений мочекаменной болезни выступает стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, вульгарный протей. Характерна пиурия. Пиелонефрит, сопутствующий мочекаменной болезни, протекает остро или приобретает хронический характер.

Острый пиелонефрит при почечной колике может развиваться молниеносно. Отмечается значительная гипертермия, интоксикация. Если адекватное лечение отсутствует, возможен бактериальный шок.

  • Коралловидный нефролитиаз

У некоторых больных мочекаменной болезнью образуются большие камни, практически полностью занимающие чашечно-лоханочную систему. Такая форма мочекаменной болезни называется коралловидным нефролитиазом (КН). КН склонен к упорному рецидивирующему течению, вызывает грубые нарушения почечных функций и часто становится причиной развития почечной недостаточности.

Почечные колики для коралловидного нефролитиаза нехарактерны. Вначале болезнь протекает практически бессимптомно. Пациенты могут предъявлять неспецифические жалобы (повышенная утомляемость, слабость). Возможны нерезкие боли в поясничной области. В дальнейшем у всех больных развивается пиелонефрит. Постепенно почечные функции снижаются, прогрессирует почечная недостаточность.

Мочекаменная болезнь вначале протекает бессимптомно. Первые признаки мочекаменной болезни обнаруживаются либо случайно, во время обследования, либо при внезапно наступившей почечной колике. Почечная колика – сильный болевой приступ, часто являющийся основным симптомом мочекаменной болезни, а иногда и единственным, возникает в результате спазма мочевыводящего протока, или его обструкции камнем.

Боли в области поясницы (почечные колики) — основной признак мочекаменной болезни

Начинается приступ остро, с резкой боли, локализация которой зависит от локализации камня. Боль интенсивная, может отдавать в пах, низ живота, поясницу. Мочеиспускание становится болезненным и учащенным, в моче обнаруживается кровь (гематурия). Появляется тошнота, иногда рвота. Пациент мечется в поисках положения, которое принесло бы облегчение, но такого положения не находит.

Необходимо заметить, что выраженность признаков мочекаменной болезни не всегда связана с величиной камней. Иногда конкременты небольших размеров, не превышающие 2мм, могут вызвать сильнейшую колику, тогда как встречаются случаи тяжелого поражения почек, когда множественные камни, сросшиеся в коралловидные образования, не приводят к колике, а обнаруживаются случайно или тогда, когда начинаются осложнения мочекаменной болезни.

Эпидемиология

Заболеваемость мочекаменной болезнью в мире составляет от 0,5 до 5,3%, в России — около 38,2% всей урологической патологии. Болезнь диагностируют как в грудном, так и в старческом возрасте, но в 68% случаях МКБ встречается в трудоспособном возрасте (20-60 лет). Двусторонний уролитиаз выявляют у 15-30% пациентов с мочекаменной болезнью. Как отмечает С.А. Голованов (2003), с 1990 по 2000 г. отмечено повышение частоты оксалатного уролитиаза с 45,4 до 63,4%.

Образование фосфатных камней снизилось вдвое (с 39,0 до 20,4%), частота уратного уролитиаза осталась на прежнем уровне, составляя приблизительно 15%. У мужчин чаще встречается уратный литиаз (18,2%), у женщин — фосфатный (24,5%) (Лопаткин Н.А., 2005; Рапопорт Л.М., 2002).

Существуют регионы, где это заболевание имеет эндемичный характер и встречается особенно часто. В России это Северный Кавказ, Урал, Поволжье, бассейны рек Дон и Кама. По данным многих исследователей и Госкомстата РФ, заболеваемость МКБ среди всех групп населения имеет тенденцию к росту (Константинова О.В., 2003; Чиглинцев А.Ю., 2007).

Конкременты чаще образуются у мужчин, но для женщин более характерны тяжелые формы заболевания в виде коралловидного нефролитиаза, когда камень занимает практически всю полостную систему почки, представляя собой се слепок. Справедливости ради нужно отметить, что благодаря внедрению современных методов диагностики и лечения частота коралловидного нефролитиаза за последние годы уменьшилась (Яненко Э.К., 2003; Дзеранов Н.К.

К факторам, способствующим увеличению частоты уролитиаза, относятся и условия современной жизни: гиподинамия, ведущая к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, характер литания (обилие белков в пище либо однообразная диета), что позволило назвать это заболевание обмена веществ в организме «болезнью цивилизации».

Диагностика мочекаменной болезни

Диагноз ставится на основании наличия главного признака мочекаменной болезни – почечной колики.

В тех случаях, когда симптомы мочекаменной болезни не слишком яркие, используются следующие методы диагностики мочекаменной болезни:

  • общий анализ мочи;
  • общий и биохимический анализы крови;
  • ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы (почек и мочевыводящих путей);
  • рентгенологическое исследование (делается обзорный рентгеновский снимок);
  • мультиспиральная компьютерная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • радиоизотопное исследование (динамическая нефросцинтиграфия, позволяющая исследовать каждую почку в отдельности).

ur_r4-2.jpg

Полная и качественная диагностика мочекаменной болезни является залогом успешного ее лечения и позволяет исключить вероятность развития осложнений.

Диагностика мочекаменной болезни происходит на основании характерной клинической картины почечной колики и данных УЗИ. Информативны также компьютерная томография и магнитно-резонансная урография. Проводят развернутый анализ мочи, с применением функциональных проб (по Зимницкому, Нечипоренко и др.). Обязательно бактериологическое исследование мочи.

Диагноз МКБ основывают на анамнестических данных (почечная колика), расстройствах мочеиспускания, характерных болях, изменениях мочи (пиурия, гематурия), отхождении с мочой камней, данных ультразвуковых, рентгенологических и инструментальных исследований.

В процессе постановки диагноза мочекаменной болезни широко применяются рентгенодиагностические методы исследования. Большинство камней выявляется при обзорной урографии. Следует учитывать, что мягкие белковые и мочекислые камни рентгенонегативны и не дают тени на обзорных снимках.

При подозрении на мочекаменную болезнь, независимо от того, были ли обнаружены тени конкрементов на обзорных снимках, проводится экскреторная урография, с помощью которой определяют локализацию конкрементов, оценивают функциональную способность почек и мочевыводящих путей. Ренгенконтрастное исследование при мочекаменной болезни дает возможность выявить рентгенонегативные камни, отображающиеся в виде дефекта наполнения.

ur_r4-3.jpg

Если экскреторная урография не позволяет оценить анатомические изменения почек и их функциональное состояние (при пионефрозе, калькулезном гидронефрозе), проводят изотопную ренографию или ретроградную пиелографию (строго по показаниям). Перед оперативными вмешательствами для оценки функционального состояния и ангиоархитектоники почки при коралловидном неролитиазе применяется почечная ангиография.

Использование УЗИ расширяет возможности диагностики мочекаменной болезни. С помощью этого метода исследования выявляются любые рентгенопозитивные и рентгенонегативные камни, вне зависимости от их размера и местоположения. УЗИ почек позволяет оценить влияние мочекаменной болезни на состояние чашечно-лоханочной системы.

Современные методики позволяют выявлять любые виды камней, поэтому проводить дифференцировать мочекаменную болезнь от других заболеваний обычно не требуется. Необходимость провести дифференциальную диагностику может возникнуть при остром состоянии – почечной колике.

Обычно постановка диагноза почечной колики не вызывает затруднений. При атипическом течении и правосторонней локализации камня, вызывающего обструкцию мочевыводящих путей, иногда приходится проводить дифференциальную диагностику почечной колики при мочекаменной болезни с острым холециститом или острым аппендицитом. Диагноз основывается на характерной локализации болей, наличии дизурических явлений и изменений мочи, отсутствии симптомов раздражения брюшины.

Возможны серьезные затруднения при дифференциации почечной колики и инфаркта почки. В том и в другом случае отмечается гематурия и выраженные боли в поясничной области. Не следует забывать, что инфаркт почек обычно является следствием сердечно-сосудистых заболеваний, для которых характерны нарушения ритма (ревматические пороки сердца, атеросклероз).

Хирургическое лечение мочекаменной болезни

Общие принципы терапии мочекаменной болезни

Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяетсяурологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями (блемарен, уралит У) в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.

Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

ur_r4-4.jpg

Выбирая тактику лечения коралловидного нефролитиаза, ориентируются на нарушение почечных функций. Если функция почки сохранена на 80% и более, проводится консервативная терапия, если функция снижена на 20-50%, необходима дистанционная литотрипсия. При дальнейшей потере почечных функций рекомендованаоперация на почке для хирургического удаления камней из почек.

Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.

Общие принципы терапии мочекаменной болезни

Используются как оперативные методы лечения, так и консервативная терапия. Тактика лечения определяется урологом в зависимости от возраста и общего состояния пациента, локализации и размера камня, клинического течения мочекаменной болезни, наличия анатомических или физиологических изменений и стадии почечной недостаточности.

Как правило, для удаления камней при мочекаменной болезни приходится проводить хирургическое лечение. Исключением являются камни, образованные производными мочевой кислоты. Такие камни часто удается растворить, проводя консервативное лечение мочекаменной болезни цитратными смесями в течение 2-3 месяцев. Камни другого состава растворению не поддаются.

Отхождение камней из мочевых путей или хирургическое удаление камней из мочевого пузыря или почки не исключает возможности рецидива мочекаменной болезни, поэтому необходимо осуществлять профилактические мероприятия, направленные на предотвращение рецидивов. Пациентам с мочекаменной болезнью показана комплексная регуляция обменных нарушений, включающая в себя заботу о поддержании водного баланса, диетотерапию, траволечение, медикаментозную терапию, лечебную физкультуру, бальнеологические и физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Выбирая тактику лечения коралловидного нефролитиаза, ориентируются на нарушение почечных функций. Если функция почки сохранена на 80% и более, проводится консервативная терапия, если функция снижена на 20-50%, необходима дистанционная литотрипсия. При дальнейшей потере почечных функций рекомендована операция на почке для хирургического удаления камней из почек.

Если конкремент при мочекаменной болезни не отходит самопроизвольно или в результате консервативной терапии, требуется оперативное вмешательство. Показанием к операции при мочекаменной болезни является выраженный болевой синдром, гематурия, атаки пиелонефрита, гидронефротическая трансформация. Выбирая метод хирургического лечения мочекаменной болезни, следует отдать предпочтение наименее травматичной методике.

Открытые оперативные вмешательства при мочекаменной болезни

В прошлом открытая операция была единственным способом, позволяющим удалить камень из мочевых путей. Нередко во время такого оперативного вмешательства возникала необходимость удаления почки. В наши дни список показаний к открытой операции при мочекаменной болезни значительно сократился, а усовершенствованная хирургическая техника и новые оперативные методики практически всегда позволяют сохранить почку.

Показания к открытой операции при мочекаменной болезни:

  1. камни большого размера;
  2. развивающаяся почечная недостаточность, в случае, когда другие методы хирургического мочекаменной болезни противопоказаны или недоступны;
  3. локализация камня в почке и сопутствующий гнойный пиелонефрит.

Вид открытого хирургического вмешательства при мочекаменной болезни определяется локализацией камня.

Виды операций:

  1. пиелолитотомия. Проводится, если конкремент находится в лоханке. Существует несколько методик операции. Как правило, выполняется задняя пиелолитотомия. Иногда, в связи с анатомическими особенностями пациента с мочекаменной болезнью, оптимальным вариантом становится передняя или нижняя пиелолитотомия.
  2. нефролитотомия. Операция показана при камнях особо крупного размера, которые нельзя извлечь через разрез в лоханке. Разрез выполняется через почечную паренхиму;
  3. уретеролитотомия. Проводится, если камень локализован в мочеточнике. В наши дни применяется редко.

Рентгенэндоскопические операции при мочекаменной болезни

Операция проводится с помощью цистоскопа. Мелкие камни удаляют целиком. При наличии крупных конкрементов операция проводится в два этапа: дробление камня (трансуретральная уретролитотрипсиия) и его извлечение (литоэкстракция). Камень разрушают пневматическим, электрогидравлическим, ультразвуковым или лазерным способом.

Противопоказанием к этому оперативному вмешательству может стать аденома простаты (из-за невозможности ввести эндоскоп), инфекции мочевых путей и ряд заболеваний опорно-двигательной системы при которых пациента с мочекаменной болезнью нельзя правильно уложить на операционный стол.

ur_t4-1.jpg

В некоторых случаях (локализация конкрементов в чашечно-лоханочной системе и наличие противопоказаний к другим методам лечения) для лечения мочекаменной болезни применяется чрезкожная литоэкстракция.

Ударно-волновая дистанционная литотрипсия при мочекаменной болезни

Дробление производится с помощью рефлектора, испускающего электрогидравлические волны. Дистанционная литотрипсия позволяет снизить процент послеоперационных осложнений и уменьшить травматизацию пациента, страдающего мочекаменной болезнью. Данное вмешательство противопоказано при беременности, нарушениях свертываемости крови, нарушениях сердечной деятельности (сердечно-легочная недостаточность, искусственный водитель ритма, мерцательная аритмия), активно текущем пиелонефрите, излишнем весе больного (свыше 120кг), невозможности вывести конкремент в фокус ударной волны.

После дробления песок и фрагменты камней отходят с мочой. В отдельных случаях процесс сопровождается легко купирующейся почечной коликой.

Ни один вид оперативного лечения не исключает рецидивирования мочекаменной болезни. Для предотвращения рецидивов необходимо проводить длительную, комплексную терапию. После удаления конкрементов пациенты с мочекаменной болезнью должны в течение нескольких лет наблюдаться у уролога.

При лечении мочекаменной болезни наилучших результатов можно добиться назначением комплексной терапии, которая включает:

  • прием лекарственных препаратов, улучшающих уродинамику и способствующих самостоятельному отхождению камней, препаратов антибактериального действия, а также препаратов, обеспечивающих растворение камней (при наличии в лоханке почки или в мочеточнике камней небольшого размера);
  • меры, направленные на дробление камня (в тех случаях, когда самостоятельное отхождение камня невозможно);
  • тепловые процедуры (грелки, ванны);
  • прием болеутоляющих препаратов, спазмолитиков, применение новокаиновой блокады;
  • оперативное лечение (в случаях, когда камень невозможно удалить при помощи консервативной терапии или дистанционных способов, а также тогда, когда наблюдается угроза развития осложнений со стороны почек);
  • профилактическое лечение (назначается после удаления камней);
  • соблюдение диеты и водного режима (при этом диета, которой сопровождается лечение мочекаменной болезни, зависит от типа образовавшихся камней);
  • прием мочегонных препаратов растительного происхождения;
  • лечение на курортах и в санаториях.

Приступ почечной колики снимается с помощью препаратов спазмолитического и анальгезирующего действия. Основное лечение мочекаменной болезни проводят в отсутствие острых проявлений.

Мочекаменная болезнь считается хирургическим заболеванием, однако уролитиаз, вызванный образованием уратов, можно лечить медикаментозно, принимая препараты, растворяющие эти камни. Остальные виды конкрементов требуют механического удаления.

Лечение мочекаменной болезни осуществляется с помощью двух основных методов: литотрипсии и хирургического. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия — эффективный метод лечения мочекаменной болезни, при котором камни в  мочевыводящих протоках разбиваются с помощью ударной волны, и затем выводятся с мочой. Метод отлично зарекомендовал себя, благодаря ему показания к оперативному вмешательству при лечении мочекаменной болезни значительно сузились.

Операции, с помощью которых осуществляется лечение мочекаменной болезни, делятся на открытые и эндоскопические, а также на органосохраняющие и радикальные. Радикальной операцией является удаление почки, в том случае, если она утратила свою функцию. Методом предпочтения в выборе хирургического лечения мочекаменной болезни являются эндоскопические методики, позволяющие проводить удаление камней не производя разреза в брюшной полости.

Консервативная терапия мочекаменной болезни

Диетотерапия при мочекаменной болезни

Выбор диеты зависит от состава обнаруженных и удаленных камней. Общие принципы диетотерапии при мочекаменной болезни:

  1. разнообразный рацион с ограничением общего объема пищи;
  2. ограничение в рационе продуктов, содержащих большое количество камнеобразующих веществ;
  3. прием достаточного количества жидкости (следует обеспечить суточный диурез в объеме 1,5-2,5 л.).

При мочекаменной болезни с кальций-оксалатными камнями необходимо сократить употребление крепкого чая, кофе, молока, шоколада, творога, сыра, цитрусовых, бобовых, орехов, клубники, черной смородины, салата, шпината и щавеля.

При мочекаменной болезни с уратными камнями следует ограничить прием белковой пищи, алкоголя, кофе, шоколада, острых и жирных блюд, исключить мясную пищу и субпродукты (ливерные колбасы, паштеты) в вечернее время.

При мочекаменной болезни с фосфорно-кальциевыми камнями исключают молоко, острые блюда, пряности, щелочные минеральные воды, ограничивают употребление брынзы, сыра, творога, зеленых овощей, ягод, тыквы, бобов и картофеля. Рекомендуется сметана, кефир, красная смородина брусника, квашеная капуста, растительные жиры, мучные изделия, сало, груши, зеленые яблоки, виноград, мясные продукты.

Камнеобразование при мочекаменной болезни в немалой степени зависит от pH мочи (в норме – 5,8-6,2). Прием тех или иных видов пищи изменяет концентрацию ионов водорода в моче, что позволяет самостоятельно регулировать pH мочи. Растительная и молочная пища подщелачивает мочу, а продукты животного происхождения подкисляют. Проконтролировать уровень кислотности мочи можно с помощью специальных бумажных индикаторных полосок, свободно продающихся в аптеках.

Если на УЗИ отсутствуют камни (допускается наличие мелких кристаллов – микролитов) для промывания полости почек можно использовать «водные удары». Пациент принимает натощак 0,5-1 литр жидкости (слабоминерализованной минеральной воды, чая с молоком, отвара из сухофруктов, свежего пива). При отсутствии противопоказаний процедуру повторяют раз в 7-10 дней. В случае, когда имеются противопоказания, «водные удары» можно заменить приемом калийсберегающего мочегонного препарата или отвара мочегонных трав.

Фитотерапия при мочекаменной болезни

ur_t4-2.jpg

В ходе терапии мочекаменной болезни применяется ряд лекарственных средств растительного происхождения. Лекарственные травы применяют для ускорения отхождения песка и фрагментов камней после дистанционной литотрипсии, а также в качестве профилактического средства для улучшения состояния мочевыводящей системы и нормализации обменных процессов.

Лечение инфекционных осложнений мочекаменной болезни

При сопутствующем пиелонефрите назначают антибактериальные препараты. Следует помнить, что полная ликвидация мочевой инфекции при мочекаменной болезни возможна лишь после устранения первопричины этой инфекции – камня в почке или мочевых путях. Отмечается хороший эффект при назначении норфлоксацина. Назначая препараты пациенту с мочекаменной болезнью, необходимо учитывать функциональное состояние почек и выраженность почечной недостаточности.

Нормализация обменных процессов при мочекаменной болезни

Обменные нарушения являются важнейшим фактором, обуславливающим рецидивы мочекаменной болезни. Для снижения уровня мочевой кислоты применяют бензбромарон и аллопуринол. Если кислотность мочи не удается нормализовать диетой, перечисленные препараты применяют в комбинации с цитратными смесями. При профилактике оксалатных камней для нормализации щавелевокислого обмена используют витамины В1 и В6, а для предотвращения кристаллизации оксалата кальция – оксид магния.

Широко используются антиоксиданты, стабилизирующие функцию клеточных мембран – витамины А и Е. При увеличении уровня кальция в моче назначают гипотиазид в комбинации с препаратами, содержащими калий (оротат калия). При нарушениях обмена фосфора и кальция показан длительный прием дифосфонатов. Доза и длительность приема всех препаратов определяется индивидуально.

Терапия мочекаменной болезни при наличии камней в почках

Если отмечается тенденция к самостоятельному отхождению камней, больным с мочекаменной болезнью назначают медикаменты из группы терпенов (экстракт плодов амми зубной и т. п.), обладающие бактериостатическим, седативным и спазмолитическим действием.

Купирование почечной колики осуществляют спазмолитиками (дротаверин, метамизол натрия) в сочетании с тепловыми процедурами (грелка, ванна). При неэффективности назначают спазмолитики в сочетании с болеутоляющими препаратами.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector