Эндометриоз: симптомы и лечение у женщин, причины и признаки развития заболевания, анализы, профилактика | vrachmatki

Эндометриоз матки что же это такое доступным языком

Ведущую роль в развитии данного гинекологического заболевания играет слизистый слой матки или эндометрий. В состав эндометрия входит функциональный и базальный слой, во время менструации функциональный слой отторгается и выходит вместе с менструальным кровотечением.

Исходя, из вышесказанного  можно сделать вывод о том, что толщина эндометрия зависит от уровня гормонов, которые регулируют менструальный цикл.

Проблема начинается тогда, когда из-за гормональных, иммунных и других нарушений эндометрий растет за пределами его нормального обитания. Патологические очаги могут находиться внутри или вне матки, по структуре эти очаги очень напоминают нормальный, здоровый эндометрий, но они не подвержены таким же циклическим изменениям.

Очаги могут быть в форме узлов, кист, опухолей. Они наполнены коричневым содержимым, визуально похожим на «горячий шоколад». Особенностью строения эндометриозных узлов является то, что они не имеют капсулы и это помогает их отличить от других патологий, это также необходимо учитывать при хирургическом лечении эндометриоза.

Стоит отметить, что термин хронический эндометриоз не используется в медицинской литературе, по причине того, что понимание самой болезни предполагает ее хроническое, рецидивирующее течение, то есть хронический эндометриоз –  это есть любой «обычный» эндометриоз.

Эндометриозные очаги имеют способность проникать в соседние органы и ткани,  при этом они оказывают разрушительное действие на них. Более того, клетки эндометрия распространяются через кровь и лимфу. В какой-то степени эндометриоз обладает способностью к метастазированию – это делает его похожим на опухолевый процесс, но есть существенные различия: отсутствует характерный опухолевый атипизм, не наблюдается прогресс самопроизвольного роста клеток.

Таким образом, можно сказать, что эндометриоз — опухолевое заболевание, связанное с гормональными нарушениями, при этом оно способно распространяться на другие органы.

Беременность при эндометриозе матки

Пациентки с аденомиозом в 6-8 раз чаще страдают осложнениями беременности или бесплодием. В тоже время у 46% бесплодных женщин обнаруживается эндометриоз.

Почему одни женщины с аденомиозом нормально вынашивают и рожают здоровых детей, а другие нет — не вполне понятно. Решающую роль играет индивидуальная генетически обусловленная устойчивость репродуктивной системы. Очевидно одно: беременность при эндометриозе матки остаётся беременностью высокого риска.

Возможные причины ненаступления или невынашивания беременности при эндометриозе матки:

  • Нарушение функции эндометрия (неудача имплантации эмбрионов).
  • Дисфункция миометрия.
  • Воспаление и деформация матки.
  • Дисфункция тазовой брюшины, изменение перитонеальной среды.
  • Нарушение в работе гипофизарно-яичниковой системы.

Тактика лечения бесплодия у пациенток с эндометриозом матки зависит от стадии аденомиоза.

  • Аденомиоз 1 стадии: терапия проводится, как при бесплодии неясного генеза или как при трубном и перитонеальном бесплодии (ТПБ).
  • Аденомиоз 2-3 стадии: проводится гормональная терапия А-ГнРГ.
  • Аденомиоз 4 стадии: при любом лечении возможность имплантации плодного яйца, наступления беременности, вынашивания и родов вызывает большие сомнения.

Вероятность наступления беременности после окончания курса А-ГнРГ остаётся непредсказуемой. Если пациентка после лечения не может забеременеть естественным путём, ей показана процедура экстракорпорального оплодотворения.

Гормональное лечение эндометриоза матки

Говоря об эффективности гормонального лечения надо знать, что ни одна из схем медикаментозной терапии не приводит к полному излечению и не избавляет от возможности рецидива эндометриоза.

Эффект гормонального лечения временный – после отмены препаратов болезнь может постепенно возвращаться.

В случаях бессимптомного течения эндометриоза матки УЗИ-признаки заболевания не являются показанием к назначению гормональной терапии.

При бессимптомном аденомиозе 1-2 степени целесообразна «тактика выжидания», т.е. пациентка не получает гормонального лечения, но находится под пристальным динамическим наблюдением. По показаниям могут назначаться общеукрепляющая и физиотерапия, иммунокоррекция, антиоксидантная и противовоспалительная терапия (см. ниже).

Задачи гормональной терапии:

  • Уменьшение размеров очагов эндометриоза.
  • Уменьшение выраженности симптомов болезни.
  • Снижение риска оперативного и/или повторного оперативного вмешательства.
  • Борьба с гиперэстрогенией, стабилизация гормонального фона.
  • Профилактика прогрессирования и рецидивирования болезни.
  • Сохранение фертильности (детородной функции).

Медикаментозная терапия эндометриоза матки в первую очередь ориентирована на пациенток, заинтересованных в будущей беременности.

Гормональная терапия основана на весомой роли эндокринных факторов в развитии эндометриоидной болезни. Она проводится при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов. Изначально лечение назначают на 3 месяца. Затем оценивают его эффективность и в случае успеха продлевают на 6-9 месяцев. В случае неудовлетворительного результата показана замена препарата или хирургическое лечение.

1.Пероральные прогестагены.Монотерапия препаратами, подобными прогестерону, считается достаточно эффективной при аденомиозе. Прогестагены назначаются в непрерывном режиме, в достаточно высоких дозах в течение 3-6 и более месяцев. Частота побочных эффектов у них значительно ниже, чем у А-ГнРГ (см. ниже).

Диагностика

Эндометриоз и его диагностика являются актуальным вопросом для современной медицины. Первичное посещение гинеколога и высказывание жалоб позволяют предположить наличие заболевания.

При посещении гинеколога производят бимануальное исследование, которое легко диагностирует эндометриоз влагалищной части шейки матки ( визуально определяются очаги), кроме того оно выявляет кисты на яичниках, определяет болезненность в области малого таза, уплотнения  в ретроцервикальной области.

С помощью кольпоскопа осматривается на наличие очагов дистальная область шейки матки, если существует подозрение на вовлеченность мочевого пузыря, кишечника необходимо произвести процедуру урографии, колоноскопии соответственно.

Анализ при эндометриозе позволяет определить уровень онкоантигенов (СА-125). У здоровой женщины уровень в крови СА-125 в 3-4 раза меньше, чем у больной, но по последним данным при сопутствующих гнойно-воспалительных заболеваниях достоверность этого анализа снижается. Уровень раково-эмбрионального антигена (РЭА)  у пациенток с эндометриозом превышает норму в 2 раза.

Контролировать уровень онкомаркеров необходимо до и после операции,  при проведении медикаментозного лечения. Повышение концентрации маркеров свидетельствует о начальном этапе рецидива заболевания и необходимо предпринимать соответствующие меры.

Но диагноз эндометриоз в большинстве случаев ставят на основании показателей различных диагностических приборов.

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) выявляется следующими методами:

  • Ультразвуковая диагностика или эхография (УЗИ) используется наиболее часто, его необходимо проводить во второй половине менструального цикла, за пару дней до начала месячных. При проведении процедуры влагалищным методом исследуют базальный слой эндометрия. Существуют определенные эхопризнаки, которые позволяют выявить все стадии поражения, а также отличить их тип (узловой, очаговый, диффузный). Преимуществами этого метода является доступность и простата проведения процедуры, но существует большая вероятность ошибочности интерпретации данных из-за схожести миоматозных и эндометриозных узлов и по другим причинам. Достоверность УЗИ составляет от 70 до 93%.
  • Спиральная компьютерная томография (КТ). Производится процедура с использованием контрастных веществ, благодаря ей можно определить форму аденомиоза: при очаговой форме миометрий окрашивается неравномерно и имеет вид сот, при диффузной — матка увеличена, имеет шарообразную форму, толщина стенок отличается. Этот метод исследования является лишь дополнительным способом диагностики, но далеко не основным.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) по специфическим признакам позволяет определить все степени заболевания. Точность МРТ достаточно высока, но процедура дорогостоящая и трудоемкая, поэтому она менее распространена.
  • Гистероскопия на данный момент используется крайне редко, потому что она может только лишь косвенно указать на некоторые признаки заболевания, она относится к малоинформативным методам.

Нужно отметить, что 1-ую степень аденомиоза крайне трудно обнаружить, такой диагноз ставят редко.

В половине случаев аденомиоз сочетается с наружным генитальным эндометриозом той или иной локализации.

Для обнаружения эндометриоза ректовагинальной области используют:

  • Ультразвуковую диагностику – при данной форме заболевания, под шейкой матки обнаруживается плотный узел до 4 см. Вовлечение в патологический процесс прямой кишки проявляется тем, что при соприкосновении влагалищного датчика с пораженным участком не происходит обычного смещения стенки. Иногда наблюдается изменение в почках – это свидетельствует о распространении процесса на стенки мочеточника. УЗИ позволяет достаточно достоверно и точно определить размеры поражения (точность свыше 90%). Сложности в диагностике возникают при наличии миомы, которая при этом имеет низкое расположение. Отличительным признаком миомы являются четкие границы и однородность очага. Трудности возникают при  дифференциации  с эндометриозом  крестцово-маточных  связок, он не определяется по УЗИ, его можно только заподозрить, если присутствует боль от нажатий в этой области. Но наибольшая профессиональность специалиста необходима тогда, когда нужно определить, не является ли прорастание в прямую кишку злокачественным новообразованием.
  • Магнитно-резонансную томографию, которая позволяет по определенным признакам (очаги эндометрия на задней стенке шейки матки и соседнем участке кишки с неровными краями и отсутствием границ, что дает возможность дальнейшего беспрепятственного распространения) установить точный диагноз.

При проведении операций на малом тазу у 10-14% женщин обнаруживают эндометриоидные кисты на яичниках.

Для их диагностики используют те же методы, что и для остальных видов:

  • Ультразвуковая диагностика – чаще всего с ее помощью удается выявить кисту на одном яичнике, в редких случаях можно обнаружить двусторонние кисты. Несмотря на то, что на пораженном яичнике могут быть несколько кист, с помощью УЗИ их обнаружить вряд ли возможно. Размер средней кисты составляет от 2 до 7 см, чаще всего они расположены с задней или боковой стороны матки. Ощутимая толщина стенок является особенностью кист, их содержимое в большой мере однородно. При маленьких размерах кисту можно спутать с опухолью из-за отсутствия характерных признаков.
  • Спиральная компьютерная томография (КТ) – определяет кисту, как округлые образования, заполненные жидкостью, при этом стенки имеют различную толщину. Толщина стенки зависит от «возраста» кисты.
  • Магнитно-резонансная томография имеет высокую точность при обнаружении эндометриоидных кист (около 98%).

Отдельно хотелось бы упомянуть про диагностическую лапароскопию эндометриоза. Лапароскопия является хирургической операцией, требующей наркоза.

Она производится с помощью проколов, через которые вводят лапараскоп с видеокамерой. Благодаря лапароскопии можно точно определить местонахождение очагов, при этом взятие биопсии позволит точно определить, не является ли образование злокачественным. Если поражена брюшина, то точность полученной информации будет 100%.

Одним из критериев определения патологических очагов при проведении лапароскопии является их цвет. Он может быть очень разнообразным от сине-черной до белой гаммы. Установлено, что красный цвет свидетельствует о том, что болезнь находится в активной стадии. Нередко болезненные очаги скрываются в спайках.

Но при эндометриозе ректовагинальной области лапароскопия малоэффективна, с ней невозможно оценить глубину поражения ткани. При аденомизе также ее не производят.

Кроме того, целесообразно применять лапароскопию не только в диагностических целях, но параллельно и в лечебных, достигается это путем прижигания очагов.

Диагностика эндометриоза матки

При бимануальном гинекологическом исследовании
клиническим признаком аденомиоза может быть увеличение размеров матки, особенно выраженное накануне месячных.

Шаровидная матка – признак диффузного аденомиоза.
Бугристая матка – признак узловой формы аденомиоза.

Малые формы аденомиоза (эндометриоидные очаги <1 см) не сопровождаются такими проявлениями.

Жалобы пациентки и обычный гинекологический осмотр могут только предположить наличие эндометриоза матки. Для постановки точного диагноза нужны инструментальные исследования.

Эхография (УЗИ) на сегодняшний день остаётся самым доступным и достаточно информативным методом диагностики аденомиоза.

При проведении УЗИ с помощью влагалищного датчика во вторую половину менструального цикла эндометриоз матки выявляется в 90-95% случаев

Оптимальные сроки проведения УЗИ при подозрении на аденомиоз:
— во вторую фазу менструального цикла, желательно накануне месячных.
— контрольное УЗИ проводят сразу после окончания менструации.

Дополнительные методы диагностики эндометриоза матки

КТ, гистеросальпингоскопия(-графия) и лапароскопия не являются методами выбора для диагностики адеомиоза. Эти исследования проводят по индивидуальным показаниям.

МРТ – самый точный метод диагностики эндометриоидной болезни. Но в случае аденомиоза значимость МРТ сопоставима с трансвагинальным УЗИ, проведённым накануне менструации.

МРТ назначают по индивидуальным показаниям, для исключения/подтверждения сочетания аденомиоза с различными формами наружного генитального и/или экстрагенитального эндометриоза, другими видами доброкачественных и/или злокачественных пролиферативных заболеваний. С помощью МРТ определяет точную локализацию эндометриоидных очагов.

Это исследование скорости кровотока в матке.
Эндометриоидные гетеротопии представляют собой аваскулярные образования, в них не выявляется зон роста новых сосудов. Индекс резистентности в очагах эндометриоза возрастает по мере утяжеления патологического процесса.

Позволяет визуализировать признаки аденомиоза, сделать прицельную биопсию подозрительных участков.

Гистероскопические признаки эндометриоза матки:

  • Полость матки деформирована.
  • На бледно-розовой слизистой видны тёмно-красные крипты — устья эндометриоидных «ходов» различной величины. Из них может сочиться тёмно-красная кровь.

Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с дальнейшим гистологическим исследованием удалённой ткани для определения эндометриоза матки не имеет большой диагностической ценности (ведь эндометриоидные очаги находятся в толще миометрия). Выскабливание под контролем гистероскопии делают для выявления/исключения сочетания аденомиоза с раком тела матки, атипической гиперплазией эндометрия. Это важно для выбора верной тактики дальнейшего лечения.

Гистероскопия
Инструментальная диагностика эндометриоза матки

Гистологическая верификация аденомиоза
проводится после гистерорезектоскопии. В ходе малоинвазивной эндоскопической операции, проводимой влагалищным доступом, забирают ткань эндометрия вместе с участком миометрия. Затем изъятую ткань изучают под микроскопом (гистологическое исследование) и выносят точный диагноз.

«Золотым стандартом» диагностики наружных форм эндометриоза при 4 стадии аденомиоза остаётся лапароскопия. Эту лечебно-диагностическую операцию проводят путём введения эндоскопического оборудования в абдоминальную полость через проколы брюшной стенки.

Классификация

При изучении заболевания производились около десяти попыток классифицировать эндометриоз, но ни одна из существующих классификаций не является совершенной.

По расположению выделяют следующие виды эндометриоза:

  • Генитальный наружный – очаги локализуются на яичниках, в полости влагалища, в маточных трубах, брюшине, малом тазу, ретроцервикальная область (в месте соприкосновения задней стенки шейки матки с прямой кишкой).
  • Генитальный внутренний эндометриоз матки имеет другое название аденомиоз, многие специалисты считают аденомиоз самостоятельным заболеванием, при этом очаги поражения находятся в теле матки, перешейке. Является наиболее распространённой формой.
  • Экстрагенитальный — редкая форма заболевания, при которой эндометриозные образования располагаются в органах, не относящихся к половой системе (легких, печень, кишечник, аппендикс).

Кроме того, классифицируют по глубине поражения процесса, выделяют 4 стадии эндометриоза тела матки (аденомиоза):

  1. Разрастание клеток эндометрия слизистой оболочки матки не затрагивает еще средние слои миометрия (мышечная стенка матки) и ограничено подслизистым слоем.
  2. Патологический процесс доходит до середины миометрия.
  3. Разрастание проходят через всю толщу миометрия до внешнего слоя матки.
  4. Эндометриозные очаги появляется в соседних органах с маткой (брюшина малого таза и другие).

По форме образований эндометриоз матки (аденомиоз)  классифицируют следующим образом:

  • Очаговый эндометриоз – отличается очагами круглой, овальной формы с неровными краями. При очаговом эндометриозе матки изменяется толщина ее стенок в зависимости от размеров образования.
  • Узловую форму эндометриоза характеризует очаги в виде маленьких, плотных узлов.
  • Диффузный эндометриоз отличается тем, что очаги имеют вид «слепых карманов» и они рассеяны по всей матке. Диффузный эндометриоз диагностируется в 80% случаев. Диффузный эндометриоз, возможно, является следующей стадией после узлового эндометриоза матки, об этом свидетельствует их совместное протекание.

В некоторых источниках выделяют 4 стадии поражения только для диффузной формы эндометриоза, аргументируя это тем, что только для диффузного эндометриоза тела матки характерно углубление процесса в ее мышечные стенки.

При поражении яичников образуется эндометриодные кисты, которые классифицируют по  четырем стадиям:

  1. Маленькие одиночные вкрапления эндометрия на яичниках, брюшине, прямой кишки без образования кист.
  2. Образуется киста на одном яичнике размером 5-6 см, при этом наблюдается некоторый спаечный процесс в маточных трубах и яичниках, но кишечник не вовлекается в процесс.
  3. Кисты образуются на обоих яичниках, спаечный процесс прогрессирует, частично затрагивая кишечник.
  4. На обоих яичниках некоторые кисты достигают большого размера (более 6 см), выраженный спаечный процесс, вовлечены соседние органы – мочевой пузырь, прямая кишка и т.д.

Ретроцервикальный или позадишеечный эндометриоз характеризуется по 4 стадиям вовлечения соседних органов:

  1. Эндометриозные очаги не выходят за область клетчатки, находящейся между прямой кишкой и задней стенкой шейки матки (ректо- вагинальный эндометриоз).
  2. Происходит углубление процесса с образованием кист в шейке матки, стенках влагалища, во внешнем слое прямой кишки.
  3. Распространение очагов происходят в мышечных слоях прямой кишки.
  4. Полностью поражена прямая кишка, в процесс начинает вовлекаться брюшина, образуются спайки на яичниках, в маточных трубах.

Клинические узи-признаки эндометриоза матки:

Аденомиоз Ι степени
(малые формы эндометриоза):

  • Анэхогенные трубчатые зоны, размером до 1,0 см, расположенные от эндометрия к миометрию.
  • Небольшие, до 0,2 см гипо- и анехогенные структуры овальной формы в базальном слое эндометрия.
  • Неравномерность, зазубренность, изрезанность базального слоя эндометрия; другие дефекты эндометрия.
  • Небольшие (до 0,3 см) участки повышенной эхогенности в переходной зоне миометрия.
  • Толщина стенки матки: норма, близка к норме.

Аденомиоз ΙΙ степени:

  • В подэндометриальном слое миометрия зоны повышенной неоднородной эхогенности различного размера с содержанием округлых анэхогенных включений, диаметром 0,2-0,5 см.
  • Толщина стенки матки немного превышает верхнюю границу нормы.
  • Стенки матки утолщены неодинаково, с разницей до 0,4 см и более по отношению друг к другу.

Аденомиоз ΙΙΙ степени:

  • Матка увеличена.
  • Стенки матки утолщены неравномерно.
  • В миометрии: зона повышенной неоднородной эхогенности, занимающие более половины толщины стенки матки. Полосы повышенной и средней эхогенности.
  • В зонах повышенной эхогенности множество анэхогенных включений и полостей различной формы, размером 2,0 – 4,0 см в диаметре.
  • Значительное уменьшение толщины эндометрия.

Узловой, очаговый аденомиоз:

  • В стенке матки определяется округлая зона повышенной эхогенности с небольшими (0,2-0,4 см) анэхогенными включениями или полостями.
  • Деформация М-эха (при подслизистом расположении эндометриоидных узлов).
  • Изменение размеров матки и толщины маточной стенки зависит от размеров и количества узловых образований.

УЗИ не может достоверно отличить узлы миомы от узловой формы эндометриоза матки.

Методы оперативного вмешательства

Методы оперативного лечения
Методы хирургического вмешательства при аденомиозе

Использование хирургических энергий (лазеры и т.п.), лапароскопических и микрохирургических методов требует высокой квалификации врача. Малоинвазивные хирургические технологии хороши в опытных руках.

Показание к органосохраняющемуконсервативному хирургическому лечению эндометриоза матки:

  • Узловая форма аденомиоза.

Иссечение эндометриоидных узлов и восстановление маточной стенки оптимально проводить путём лапароскопии.

Консервативная хирургия сохраняет женщине матку и способность к деторождению.
Недостаток метода – высокие риск рецидива болезни.

Радикальным, исключающим рецидив болезни методом лечения эндометриоза матки может считаться только тотальное удаление матки — гистерэктомия.

Показания к удалению матки при аденомиозе:

  • Неэффективность гормональной терапии.
  • Выраженный болевой синдром.
  • Маточные кровотечения (гиперполименорея), приводящие к анемии.
  • Диффузная форма аденомиоза с выраженной клинической симптоматикой, резистентной к гормональной терапии.
  • Сочетание эндометриоза матки с миомой, гиперплазией эндометрия, другими патологиями тела и/или шейки матки, особенно при нежелании женщины в дальнейшем иметь детей.
  • Нарушение работы соседних органов.
  • Подозрение на озлокачествление.

Комбинированное лечение эндометриоза матки сочетает хирургическое лечение, которому предшествует гормональная подготовка (чаще препаратами А-ГнРГ), послеоперационную гормональную и противорецидивную терапию.

Народная медицина и эндометриоз

Народные методы лечения эндометриоза матки не имеют доказательной базы и носят сугубо профилактический характер.

Применяется при многих гинекологических заболеваниях, в том числе при аденомиозе.
Действие:Иммуномодулятор, антистрессовый адаптоген.
Как принимать:1 столовую ложку сухой травы залить 1 стаканом кипятка и настоять в течение 20 минут. Выпивать по 1/3 стакана настоя 3 раза в день. Курс 28 дней. Не применять во время месячных.

Народные методы при эндометриозе
Народные методы или ..?

Действие:Иммуностимулятор.
Не рекомендован при склонности к аллергии. При аутоиммунных заболеваниях и патологии печени применять с осторожностью.
Как принимать:2 чайные ложки измельчённого корня эхинацеи залить 2 стаканами кипятка. Настоять 40 минут. Пить как чай в течение дня.

Действие:Биостимулятор, иммуномодулятор.
Как принимать:По 0,2-0,5 г 1-2 раза в день натощак. Запивать небольшим количеством воды или молоком. Курс 30 дней.

Комплексный препарат РеменсДействие:Симптоматическое лечение альгодисменореи, ПМС. Противовоспалительный эффект.
Как принимать:
По 10 капель 3 раза в день за 30 минут до еды. Курс 2-3 месяца.

Во всех случаях эндометриоза матки тактика лечения согласовывается с пациенткой. Программа оперативного, комбинированного или медикаментозного лечения избирается индивидуально.

Негормональное лечение эндометриоза матки

/требуется консультация врача/

Для кратковременного лечения болевого синдрома можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): ибупрофен, кетопрофен, нимесулид, напроксен и др. Эти обезболивающие препараты успешно применяются самостоятельно или в сочетании с А-ГнРГ.

Противовоспалительная терапия.Для подавления синтеза простагландинов (провоспалительных веществ) также используют НПВС. Например:

  • Индометоцин – внутрь или в виде ректальных свечей индивидуальным курсом.

Иммунокоррекция

  • Левамизол (Декарис) – по 18 мг 1 раз в сутки. Курс: 3 дня. Трёхдневный курс препарата повторяют 4 раза с 4-х дневным перерывом.
    Лечение левамизолом проводят 3-4 раза в год с 2-х месячными перерывами.
  • Спленин – по 1-2 мл внутримышечно ежедневно (или через день). Курс: от 10 до 20 дней.
  • Тимоген – внутримышечно или подкожно индивидуальным курсом.
  • Циклоферон – индуктор эндогенного интерферона – внутримышечно по 2 мл в сутки. Курс: от 8 до 29 дней.
  • Пентаглобин – иммуноглобулин, обогащённый IgМ. Вводится внутривенно. Стандартная дозировка: 3-5 мг/кг массы тела. Курс: 3 дня.

Иммуномодулирующими и противовоспалительными свойствами обладают энзимные препараты:

Их назначают по показаниям, индивидуальным курсом.

Антиоксидантная терапияпредполагает лечение витаминами Е, С.

Позадишеечный эндометриоз

Как понятно из названия, данная форма эндометриоза располагается позади шейки матки. Диагностируется при проведении лапароскопии. Симптомы, которые чувствует женщина, следующие:

◎ Стреляющие боли

◎ Боль отдает в промежность, бедро, прямую кишку

◎ Усиление болей при месячных

◎ Головокружение, рвота во время менструации

◎ Похолодание конечностей

◎ Потеря сознания

◎ Выраженная слабость

◎ Нарушение сна

◎ Раздражительность, плаксивость

◎ Снижение функций яичников, щитовидной железы

◎ Сбои в работе желчных путей

◎ Стойкие запоры, чередующиеся с поносами

◎ Боли при половом акте

Разрастания эндометриоза образуются мелкие. Размером не более одного сантиметра. Гормональный фон и менструальный цикл не нарушаются. Но бесплодие сопутствует заболеванию.

Признаки эндометриоза матки

Одним из частых признаков болезни и единственной причиной обращения пациентки к врачу бывает бесплодие. Невынашиваемость (самопроизвольное прерывание беременности, выкидыш) нередко предшествует развитию типичных (боль, «шоколадная мазня», обильные месячные) клинических симптомов эндометриоза.

Боль, хоть и частый, но субъективный признак болезни — каждая женщина оценивает интенсивность и/или значимость болевого синдрома по-разному.

Иногда первым признаком, по которому можно заподозрить аденомиоз, становятся обильные и длительные месячные (гиперполименорея).

Признаки эндометриоза матки
Признаки внутреннего эндометриоза

Причины

Существует несколько распространённых взглядов на эндометриоз и причины его возникновения, но ни один из них не дает точного и стопроцентного ответа на вопрос: почему возникает эндометриоз. Определенную сложность для определения причин создает разнообразная локализация болезненных очагов.

Основные научные версии появления эндометриоза:

  • Имплантационная или транслокационная – предполагает, что клетки эндометрия (слизистой оболочки матки), которые отторгаются во время менструации и должны вместе с кровью покинуть организм, по каким-то причинам попадают в полость малого таза. Это явление получило название – ретроградная менструация. Далее клетки эндометрия начинают вживляться в брюшину, в соседние органы, при этом маточные (фаллопиевы) трубы обладают проходимостью. Одним из способов такого заброса является любое хирургическое вмешательство, при котором вскрывается полость матки (диагностическое выскабливание, аборт).
    Практически у всех женщин с болезнью эндометриоз в анамнезе присутствуют те или иные хирургические манипуляции. Но данная теория подходит только для наружного генитального эндометриоза, потому что в развитии эндометриоз тела матки основную роль играет базальный слой эндометрия, который не отторгается во время менструации. Кроме того эта теория не может объяснить тех случаев, когда болезнь развивается в период отсутствия менструаций – постменопауза, врождённое отсутствие матки, у девочек, не достигших возраста менархе.
  • Метапластическая – под влиянием внешних факторов (воспалительных заболеваний, гормональных сбоев) происходит патологическое перерождение (метаплазия) клеток брюшины, лимфатических сосудов и других тканей, что вызывает имплантацию и рост эндометриозных образований. Но эта теория не имеет научного обоснования.
  • Эмбриональная теория пытается объяснить причины возникновения эндометриоза у девочек до 11-12 лет, он предполагает, что при закладке у эмбриона половых органов и эндометрия из целомического эпителия его элементы остаются между зрелыми клетками и из них начинают формировать патологические очаги. Подтверждением этой теории является большое количество случаев сочетания эндометриоза с врождёнными проблемами развития половых органов.
  • Иммунная – предположение о том, что клетки иммунитета оказывают влияние на развитие болезни подтверждено тем, что у пациенток был обнаружен недостаток иммунных Т-клеток, при этом увеличивалась активность В-лимфоцитов, наблюдалось дефицит активности натуральных киллеров (NK-клеток). NK-клетки направлены на борьбу с опухолевыми клетками, поэтому их дефицит, возможно, служит ведущим фактором для имплантации и роста клеток эндометрия в организме.
  • Гормональный фактор. Гормональные нарушения являются очевидной причиной эндометриоза у женщин, при сравнении эндометриозных очагов с нормальным эндометрием было обнаружено, что значительно повышен уровень гормонов эстрогенов. В отличие от здоровой ткани определялась экспрессия ароматазы( переход адрогенов в эстрогены), наблюдается устойчивость к действию прогестерона. Практически у всех пациенток были замечены изменения в структуре яичников.

Симптомы

Как правило, эндометриоз обнаруживается в репродуктивном возрасте от 25 до 45 лет. Симптоматика эндометриоза у женщин зависит от его вида.

Для наружной  генитальной формы признаки эндометриоза следующие:

  • Боли внизу живота и в области поясницы.
  • Менструации проходят очень болезненно и обильно, наблюдается сильная слабость, тошнота и другие признаки, цикл может нарушаться.
  • Половая жизнь приносит болезненный дискомфорт, после которого могут наблюдаться кровавые выделения из половых путей.
  • Первичное бесплодие у женщин, при этом могут наблюдаться частые выкидыши.
  • При таком проявлении эндометриоза — как сложность с опорожнением кишечника, можно судить о прогрессировании заболевания.
  • При начальных проявлениях эндометриоза отсутствует болезненность при мочеиспускании, но на 3-4 стадии она встречается практически всегда.
  • Появление крови в моче и кале свидетельствует о том, что поражения достигли прямой кишки и мочевого пузыря.
  • Некоторые женщины жалуются на болевые ощущения во время овуляции.
  • Для многих характерны приступы поясничной боли, которые приводят к нарушениям в нервных окончаниях и сдавливанию седалищного нерва (тазовой ишалгии). Радикулиты частые спутники данной болезни.
  • Очень ярко выражен предменструальный синдром – болит голова, ухудшается настроение, пропадает сон и снижается работоспособность.

Симптоматические отличия эндометриоза тела матки от наружной генитальной формы заключаются в следующем: кроме болезненных и обильных менструаций женщины замечают коричневую «мазню» до и после месячных.

При данной форме развивается чаще всего вторичное бесплодие.

Появление симптомов эндометриоза у женщин не всегда свидетельствует о прогрессировании заболевания, например эндометриоидную  кисту яичников больших размеров  часто выявляют только при посещении гинеколога, т.к. симптомы полностью отсутствуют, с другой стороны начальная стадия распространения эндометриоза в малый таз приводит к возникновению сильной боли.

Как уже выше было сказано, что данное заболевание часто рецидивирует, поэтому многие ошибочно считают, что у хронического эндометриоза симптомы существенно различаются, но это не так, рецидив заболевания проявляется в вышеописанных проявлениях.

При экстрагенитальной форме отличительными признаками эндометриоза у женщин могут быть: кровянистые выделения в моче, в кале, кашель с кровью, появление узлов на коже и другие.  Проявления этой формы зависят от места локализации образования.

Симптомы эндометриоза матки

  • Боль в области малого таза и пояснице.
    В большинстве случаев интенсивность боли связана с менструальным циклом: в период месячных она максимальна.

  • В отличие от иногда возникающих (периодических) «месячных» болей, боль при эндометриозе матки во время менструации возникает всегда и наблюдается регулярно в течении 6 и более месяцев подряд.

    Характер боли:

    — тянущая, колющая, режущая… вариабельная; внизу живота, в пояснице;

    — постоянная: от слабо-умеренной до интенсивной.

    — усиливается накануне менструации;

    — боль в период месячных может напоминать картину острого живота, сопровождаться вздутием, метеоризмом.

  • Болезненные менструации (альгоменорея).
  • Болезненный половой акт (диспареуния).
  • Скудные кровянистые выделения из матки коричнево-шоколадного цвета за несколько дней до и после менструации.
  • Длительные обильные менструации, вплоть до циклических маточных кровотечений (гиперполименорея) с возникновением вторичной анемии.
  • Выкидыши на ранних сроках беременности.
  • Бесплодие (первичное и/или вторичное).
  • ПМС: нервозность, головные боли, повышение температуры тела, нарушение сна, вегето-сосудистые нарушения.
Симптомы эндометриоза матки
Клинические симптомы эндометриоза матки

Степени эндометриоза матки

По современной классификации (Л. В. Адамян) внутренний диффузный эндометриоз в зависимости от глубины поражения разделяют на 4 степени (стадии):

  • Ι степень (стадия) аденомиоза — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой и переходной зоной.
  • ΙΙ степень (стадия) – процесс распространяется на миометрий, но не доходит до наружной (серозной) оболочки матки.
  • ΙΙΙ степень (стадия) — в болезненный процесс вовлечён весь миометрий, вплоть до серозной оболочки матки.
  • ΙV степень (стадия) – паталогический процесс выходит за пределы матки, поражая другие органы и ткани.

Сочетание аденомиоза с наружным генитальным эндометриозом отмечается в 70% случаев.

Степени эндометриоза матки
Стадии аденомиоза

Таблетки при эндометриозе матки

/требуется консультация врача/

Активное
вещество
Торговое
название
Доза,
мг/сутки
Медроксипрогестерона ацетат Провера 30-100
Мегестрола ацетат Мегейс 30-100
Дидрогестерон Дюфастон 10-60
Норэтистерона ацетат Норколут
Примолют
10
Диеногест (препарат выбора) Визанна 2

2.КОК – комбинированные оральные контрацептивы.Применяются для уменьшения болевого синдрома (купирование тазовых болей), связанного с эндометриозом матки у женщин, незаинтересованных в беременности. При дисменорее (гиперполименорее)

КОК назначают в непрерывном режиме. Эффективность этих препаратов в лечении эндометриоза невысока. Чаще их назначают в качестве поддерживающей послеоперационной терапии, для профилактики рецидива болезни. Препаратом выбора для лечения эндометриоза считается средство Жанин.

Препараты КОК противопоказаны женщинам с аденомиозом, страдающим мигренью.

1.Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (А-ГнРГ)/требуется консультация врача/

Название
А-ГнРГ
Схема приёма

(курс лечения

до 6 месяцев)
Возможные
побочные эффекты
Гозeрелин
(Золадекс)
По 3,6 мг
подкожно

1 раз в 28 дней
Приливы, потливость, вагинальная сухость, головная боль, лабильность настроения,
остеопороз, негативное влияние на сердечно-сосудистую систему, печень.
Лейпрорелин
(Люкрин депо)
По 3,75 мг
внутримышечно

1 раз в 28 дней
То же
Бусерелин По 3,75 мг
внутримышечно

1 раз в 28 дней.

Или

По 150 мкг,
впрыскивание в
каждую ноздрю,

3 раза в сутки.
То же
Трипторелин

(Диферелин,

Декапептил депо)
По 3,75 мг
внутримышечно

1 раз в 28 дней.
То же

Лечение препаратами А-ГнРГ считается «золотым стандартом» медикаментозной терапии эндометриоза.

А-ГнРГ применяют для лечения тяжёлых форм эндометриоза матки. На фоне приёма этих средств у женщин прекращается менструация (наступает «медикаментозная псевдоменопауза»). После отмены препарата менструальный цикл восстанавливается самостоятельно. Частота рецидива эндометриоза через 5 лет после окончания курса А-ГнРГ достигает примерно 50%.

Длительная (более 6 месяцев) терапия А-ГнРГ возможна, но обязательно под прикрытием «возвратной» заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами и прогестероном. Именно этот метод лечения эндометриоза считается достаточно эффективным.

2. Парентеральные прогестагены.

  • Депо медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) – вводится под кожу по 104 мг каждые 12 недель.

Эффективность парентеральных прогестагенов сопоставима с А-ГнРГ. Но долгосрочное применение тех и других нежелательно из-за негативного влияния на минеральную плотность костной ткани (риск остеопороза).

Существенный недостаток лечения прогестагенами — кровотечения прорыва (дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в ответ на прогестерон-стимуляцию эндометрия). Поэтому целесообразней вводить лечебные средства непосредственно в матку, в форме ВМС.

3.Гормональная внутриматочная спираль
ЛНГ-ВМС Мирена:Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система рекомендована для лечения аденомиоза у женщин, незаинтересованных в беременности. Высокая эффективность Мирены доказана агентством Министерства здравоохранения и соц. служб USFDA. Длительность применения 5 лет.

4.Антигонадотропины для лечения эндометриоза:

  • Гестринон (Неместран)
  • Даназол (Данол, Дановал)

Эти препараты в настоящее время применяются редко из-за частых побочных эффектов, обусловленных андрогенным влиянием (акне, себорея, рост волос по мужскому типу, увеличение массы тела, изменение тембра голоса, уменьшение молочных желёз, др.)

Физиотерапия при эндометриозе матки

Для купирования тазовых болей в комплексном лечении эндометриоза матки применяют безопасную физиотерапию.

Что разрешено:

  • Импульсные токи низкой частоты.
  • Магнитотерапия.
  • Коротковолновое ультрафиолетовое излучение (КУФ-излучение).
  • Лазерное излучение с длиной волны 620-1300 нм.
  • Бальнеотерапия: радоновые и йодо-бромные ванны.
  • Гидротерапия: хвойные и бишофитовые ванны.

Что запрещено:При эндометриозе матки абсолютно противопоказаны следующие физиопроцедуры:

  • Лечебные грязи.
  • Нагретый песок, парафин.
  • Ванны: сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные.
  • Ультразвук; токи надтональной, ультра- и сверхвысокой частоты; диа- и индуктотермия.
  • Массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника.
  • Баня, сауна, солярий, неадекватная инсоляция (чрезмерное пребывание на солнце).

Физиотерапия при эндометриозе матки проводится строго по согласованию с лечащим врачом-гинекологом

Хирургическое лечение эндометриоза

При эндометриозе хирургическое лечение является одним из основных этапов терапии. Показателями к проведению операций следует считать следующие факторы: хроническую тазовую боль, ухудшения самочувствия при медикаментозном лечении, бесплодие, прорастание очагов в соседние органы и ткани.

Для хирургического лечения эндометриоза важно соблюдать временное условие, чтобы день операции приходился на 5-12 день менструального цикла, в таком случае уменьшается риск повторных проявлений.

Перед операцией необходимо пройти углубленное исследование, чтобы определиться с объемом хирургического вмешательства, узнать существует ли необходимость привлекать специалистов со смежных областей (урологов, нефрологов и другое).

При проведении обследования кроме всех традиционных анализов, назначают трансвагинальную ультрасонографию, МРТ и КТ для обзора глубины поражения соседних органов (прямой кишки, мочевого пузыря),  колоноскопию или цистоскопию, если поражен кишечник и мочевой пузырь.

Бесспорно, что лапароскопия обладает многочисленными преимуществами перед лапаротомией ( рассечением брюшины). Объем хирургического вмешательства определяется желанием женщины сохранить репродуктивную функцию и глубиной прорастания в другие органы. Используются следующие хирургические методы лечения:

  • Пангистерэктомия – это самый радикальный вид операции, назначается в том случае, если заболевание агрессивно поражает все дальше и дальше соседние органы, а сохранить репродуктивную функцию не представляется возможным.

При данной операции удаляется матка, яичники, фаллопиевы трубы. В сложных случаях производится лапаротомический разрез.

  • При аденомиозе радикальным методом будет тотальная гистерэктомия – ампутация матки, при этом, если есть наружные генитальные очаги их также необходимо удалить, но отсутствует необходимость в удалении яичников.
  • Для того чтобы сохранить возможность зачатия и вынашивания ребенка производят радикальное удаление всех патологических очагов, но матку не удаляют, даже если применяют аднексэктомию (удаление маточной трубы и яичника). В данном случае способность к зачатию остается, хотя, конечно, потребуется вспомогательные медицинские технологии в области репродуктологии.
  • При вовлеченности прямой кишки, мочевого пузыря производится резекция. Максимально возможное удаление органа должен контролировать узкий специалист (уролог, проктолог).
  • Если предположительно в процесс вовлечен аппендикс, то при проведении лапароскопии его следует осмотреть, но удаление возможно только в том случае, если получено предварительное согласие пациентки.
  • Удаление эндометриоидных кист яичников производят путем энуклеации (вылущивания), прижигание применяется тогда, когда снижается фолликулярный запас или существует угроза полного удаления маточной трубы с яичником. При удалении кист яичников необходимо приложить все усилия, чтобы сохранить максимальный запас полноценных яйцеклеток, поэтому необходимо использовать щадящие инструменты, зашивать яичник не рекомендуется.
  • Кроме того используются малоинвазивные хирургические методы для лечения внутреннего эндомтериоза – эмболизация (перевязывание) маточных артерий, лазерная коагуляция очагов, МРТ-фокусированная ультразвуковая абляция(ФУЗ-абляция).
  • Для уменьшения тазовых болей применяют аблацию крестцово-маточного нерва.
  • Если женщина отказывается от хирургического вмешательства можно предложить произвести удаление определенных нервов (пресакральная нейрэктомия), чтобы уменьшить менструальные боли, однако это метод имеет мало доказательств его эффективности.

Важно понимать! Несмотря на то, что в большинстве случаев наблюдается высокая эффективность хирургического лечения, в некоторых случаях оно не помогает. Возможно, это происходит  от того, что не все очаги были найдены и удалены.

Эндометриоз и беременность можно ли забеременеть

Бесплодие с эндометриозом частые спутники. У 40% болезнь приводит к невозможности выходу яйцеклеток из яичника и непроходимости туб. Из-за образования наростов, роста эндометрия, сгустков внутри органов образуются кисты. Которые спаиваются с прочими тканями. Следовательно спайки делают наступление беременности маловероятной.

После проведенной операции, женщине на три-шесть месяцев назначается лечение гормонами. Далее препараты отменяют и ждут, когда наступит оплодотворение. Снижаются шансы на возможность зачатия, если в течении полутора лет беременность не наступила. Тогда используют ЭКО.

Когда женщина беременна, очаги эндометриоза рассасываются. Аборты и прочие хирургические вмешательства способствуют обострению заболевания. Поэтому воспалительные и эндокринные болезни не стоит запускать.

При кормлении ребенка матерью происходит торможение развития эндометриоза. Беременность также способна приостановить болезнь.

Эндометриоз и эко

Перед началом гонадотропиновой стимуляции (подготовки к ЭКО) пациенткам с аденомиозом проводят 3-6-месячную гормональную down-регуляцию агонистами ГнРГ (протокол А-ГнРГ).

Ряд авторов утверждает, что после предварительного лечения А-ГнРГ наличие аденомиоза не влияет на частоту наступления беременности путём ЭКО. Другие считают иначе. Есть мнение, что при своевременном назначении ЭКО превентивную терапию А-ГнРГ можно не проводить вовсе.

Протокол А-ГнРГ Частота наступления беременности (ЧНБ)

в программе ЭКО.
Короткий ЧНБ у женщин
с аденомиозом: 23,6%

ЧНБ у женщин
без аденомиоза: 44,6%
Стандартный Аденомиоз не влияет на ЧНБ.
Длинный, супердлинный Аденомиоз не влияет на ЧНБ.
Показатель Аденомиоз
1 стадии
Аденомиоз
2-3 стадии
Аденомиоз

4 стадии
Частота наступления
клинической беременности
35,2% 21,3% 11%
Частота
репродуктивных потерь
15,8% 40% 67%

При тяжёлом эндометриозе матки 4 стадии рекомендовано суррогатное материнство.

Эндометриоз лечение

Тактика лечения определяется в зависимости от степени и формы эндометриоза. Также играет роль то, насколько распространился процесс и возраст больной.

Возможна коррекция гормонального фона и воздействие на очаговые поражения. Иногда прибегают к операции. Безоперационное лечение подразумевает такие меры:

◐ Облучение ультрафиолетом

◑ Прием гормонов

◐ Воздействие на иммунитет

◑ Поддержание работы поджелудочной железы и печени

◐ Рассасывающие препараты от закупорки сосудов

◑ Кровоостанавливающие препараты

◐ Болеутоляющие медикаменты

Когда не удалось вылечиться, врач принимает решение об операции. Тогда удаляются все измененные ткани. В крайнем случае весь пораженный орган.

https://www.youtube.com/watch?v=B3-nDr8V_Jc

Сегодня операция проводится лапароскопическим способом. То есть через маленькие разрезы. Этот метод менее травматичен для пациентки. Благодаря этому осложнения после операции минимальны.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Вся информация
Adblock
detector